67. Средства, применяемые при ишемической болезни сердца /нитраты, молсидомин/.

Коронарные или антиангинальные средства — это препараты, используемые у больных ИБС для купирования или преду­преждения приступов, а также для профилактики инфаркта миокарда и повы­шения толерантности к физической нагрузке.

Коронарные средства либо улучшают кровоснабжение миокарда, либо, воз­действуя на его метаболизм, снижают энергозатраты, либо влияют одновре­менно на то и на другое, приводя к относительному соответствию кровоснаб­жение и потребность миокарда в кислороде.

Наибольшее значение в современной терапии имеют следующие группы ко­ронарных средств:

нитраты (нитроглицерин, нитросорбид, нитролонг, сустак, эри нит);

блокаторы кальциевых каналов (в е р а п а м и л, нифедипин, дилтиазем);

бета-адреноблокаторы (анаприлин, окспренолол, алпреналол, пиндолол, атенолол);

коронарорасширяющие средства (дипиридамол, карбохромен, молсидомин);

препараты рефлекторного действия (валидол, валокордин, корва­лол).

НИТРАТЫ

Нитраты — органические соединения, содержащие группы -0-N0₂. В препарате их может быть несколько. Поэтому различают: а) изосорбида мононитраты — мономак, б) изосорбида динитраты — нитросорбид, изомак, кардикс; в) препараты с тремя нитрогруппами: нитроглицерин, его препараты продленного действия (тринитролонг — в полимерной пленке, сустак, нитронг); препарат с четырьмя нитрогруппами — эринит (нитропентон).

Фармакодинамика нитратов складывается из их прямого периферического действия на гладкую мускулатуру сосудов и центрального влияния на симпа­тические отделы центральной нервной системы, снижающего адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам. При этом от молекулы нитрата отщепляется группа N0₂, превращающаяся затем в N0 (оксид азота), активи­рующий цитозольную гуанилатциклазу. Под влиянием этого фермента образу­ющийся из гуанозинтрифосфата (ГТФ) циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ), снижает концентрацию свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток и этим вызывает их расслабление. Кроме того, нитраты могут способствовать освобождению простациклина из эндотелия сосудистой стенки и уг­нетать продукцию тромбоксана А₂. Этот эффект также приводит к сосудорас­ширяющему действию.

Нежелательными эффектами нитратов являются головная боль, головокру­жение, шум в ушах, прилив крови к лицу. Это связано с расширением сосудов кожи лица и головы и уменьшением кровоснабжения мозга. При этом про­исходит «кислородное обкрадывание мозга», так как легче расширяется наруж­ная ветвь сонной артерии. После приема нитратов больным необходимо лежать в течение 1-2 ч во избежание ортостатической гипотензии. Длительный прием нитратов может привести к метгемоглобинемии.

КОРОНАРОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА

Молсидомин (корватон) — относится к новому классу кардиотропных соединений сидноиминам. Он прямо активирует цитозольную гуанилатциклазу, чем увеличивает образование цГМФ. Последний снижает внутриклеточную концентрацию ионов свободного Са, что ведет к расслаблению сосудов, преимущественно вен. В результате, как и под влиянием нитратов, уменьшается венозный приток крови к сердцу, преднагрузка на него, снижается давление в левом желудочке и напряжение стенки менее растянутого миокарда. Таким образом, облегчается коронарный; кровоток и уменьшается потребность миокарда в кислороде.

Нежелательными эффектами молсидомина являются головная боль, сниже­ние артериального давления. Так же, как нитраты, препарат противопоказан при тяжелой гипотонии, кардиогенном шоке.

Дипиридамол (курантил) относится к производным пиримидина. Его механизм коронарорасширяющего действия связан с увеличением концентрации аденозина в миокарде. Дипиридамол понижает сопротивление мелких коронарных артерий, способствует образованию коллатералей сосудов миокарда, тормозит агрегацию тромбоцитов.

Карбохромен (интенсаин, интенкордин). Механизм коронаро­расширяющего действия карбохромена связывают с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением вследствие этого цАМФ, а также с повышением активности 5-нуклеотидазы и увеличением образования аденозина. Карбохро­мен увеличивает коронарный кровоток, при длительном применении способ­ствует развитию коллатералей, отмечается также небольшое увеличение минут­ного объема сердца за счет положительного инотропного действия. На величину артериального давления и частоту сердечных сокращений карбохромен не влияет.