90. Средства, влияющие на сократительную функцию матки. Токостимуляторы.

Матка — гладкомышечный орган, способный к тоническим и ритмическим (фазовым) сокращениям.

Женские половые гормоны по-разному влияют на чувствительность матки к различным гормонам и медиаторам нервного импульса, вызывающим ее сокращения.

Эстрогены способствуют возникновению межмышечных связей, по которым распространяется волна возбуждения, приводящая к сокращению органа; рецепторов для окситоцина и их способность связывать его; а-адренорецепторов, возбуждение которых вызывает сокращение матки и подавляет образование (или активность) бета-адренорецепторов, возбуждение которых тормозит деятельность матки; увеличивают синтез простагландинов.

Прогестерон и его заменители, напротив, уменьшают образование межмышечных связей в миометрии, число рецепторов для эстрадиола, окситоцина, подавляют реакцию а-адренорецепторов и способствуют реакции бета-адренорецепторов, тормозят синтез простагландинов.

К концу беременности снижается активность прогестерона (иногда это может произойти в середине беременности, когда секреция прогестерона желтым телом яичников уже прекратилась синтез его в плаценте еще недостаточен, тогда происходит спонтанное прерывание беременности), и возрастает активность эстрогенов.

Лекарственные вещества, влияющие на сократительную деятельность матки, подразделяют на токостимуляторы (от греч. токос — роды) или утеротонические средства, усиливающие сокращения матки, и токолитические (утеролитические) средства, ослабляющие деятельность матки. Токостимуляторы в свою очередь делят на препараты, вызывающие фазовые (ритмические) и тонические сокращения. Фазовые сокращения матки вызывают в процессе изгнания плода, а тонические — после рождения ребенка, для прекращения послеродовых кровотечений (сокращающаяся матка сдавливает поврежденные сосуды), отделения последа, ускорения инволюции матки и пр.

К первой подгруппе относят: окситоцин, препараты задней доли гипофиза, простагландины, ганглиоблокаторы;

ко второй подгруппе — алкалоиды спорыньи, котарнин, ряд препаратов растительного происхождения.

К токолитикам относят: бета-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, клофелин, индометацин.

Токостимуляторы

Окситоцин и препараты, его содержащие (питуитрин, гифотоцин, маммофизин), синтетические аналоги окситоцина — дезаминоокситоцин (сандопарт) и синтоцинон. Препараты гипофиза содержат не только окситоцин, но и вазопрессин.

Окситоцин — полипептидный гормон задней доли гипофиза . Его основным фармакологическим свойством является способность вызывать фазовые сокращения матки. Однако введение его высокой дозы может вызвать и тонические ее сокращения. Поскольку к нему имеет место индивидуальная чувствительность женщины, то для избежания тонических сокращений в период изгнания плода его вводят внутривенно капельно, индивидуально подбирая дозу препарата.

Применяют окситоцин для вызывания родов (например, при переношенной беременности) на фоне предварительных введений эстрогенов; для стимуляции ослабленной родовой деятельности. В случае тяжелых послеродовых кровотечений окситоцин вводят непосредственно в матку, в менее тяжелых случаях — под кожу. Подкожно вводят и другие препараты, содержащие окситоцин, для профилактики или устранения послеродовых кровотечений (после рождения ребенка!). Применяют его и для увеличения отделения молока в связи с сокращением миоэпителиальных элементов молочной железы.

Противопоказаны окситоцин и его аналоги при несоответствии размеров таза и плода, при поперечном и косом его положении, при угрожающем разрыве матки. Окситоцин вызывает нежелательные эффекты у матери (флебиты, задержку жидкости, что способствует повышению артериального давления; гипонатриемию) и у ребенка: повышение уровня билирубина в плазме крови, возможны геморрагии в сетчатку глаза.

Простагландины. Препараты простагландина F2альфа: динопрост, (энзапрост F) и простагладина Е2:динопростон (простин Е) сравнительно недавно вошли в акушерскую практику. Они обладают выраженным стимулирующим влиянием на миометрий, вызывая и усиливая ритмические его сокращения, а также вызывая «созревание» шейки матки. Простагландины снижают число бета- адренорецепторов в гладкой мускулатуре тела матки и снижают их чувствительность к бета-адреномиметикам. Эти препараты оказывают свое действие как на беременную, так и на небеременную матку.

Применяют простагландины преимущественно в условиях стационара.

Существуют разные лекарственные формы простагландинов, которые вводят внутривенно (капельно), экстрат и интраамниотически, интравагинально, трансбуккально (таблетки). При локальном введении (интравагинально, интраамниотически) простагландины более эффективны и меньше вызывают нежелательных эффектов. Внутривенное же их введение может вызвать (особенно при переношенной беременности) гиперреактивность матки, проявляющуюся в возникновении не только фазовых, но и тонических сокращений, а также в появлении тошноты, рвоты, поноса, головной боли, тахикардии, повышения температуры тела, флебитов. Препараты простагландина противопоказаны при бронхиальной астме, в активной фазе язвенного колита, гипертонии, при преэклампсии.

На плод и новорожденного простагландины мало влияют, но все же в первые 48 ч примерно у 40% детей обнаруживают кровоизлияния в сетчатку глаза.

Препараты алкалоидов спорыньи (эрготал, эргометрин, метилэргометрин, эрготамин) повышают тонус миометрия, гладких мышц внутренних органов и сосудов. Особенно выражено тонизирующее действие на миометрий у эргометрина и эрготамина. После введения этих препаратов наступает длительное тоническое сокращение мышцы матки. Алкалоиды спорыньи используют для остановки послеродовых маточных кровотечений, для ускорения инволюции матки, при маточных кровотечениях, не связанных с родами (метроррагии, меноррагии, кровотечения после абортов и пр.).

Алкалоиды спорыньи нельзя использовать для ускорения родовой деятельности матки, так как они резко повышают ее тонус и могут вызвать сдавление пуповины, нарушить фетоплацентарный кровоток, что приведет к внутриутробной гипоксии плода и его гибели.

Применение препаратов спорыньи может сопровождаться нежелательными эффектами — тошнотой, рвотой, поносом. При остром отравлении возникают двигательное возбуждение, судороги, боли в эпигастральной области, тахикардия. При длительном приеме этих препаратов возможны явления эрготизма, связанные со спазмом сосудов и нарушением питания тканей (особенно конечностей), также могут быть психические расстройства. Алкалоиды спорыньи выводятся молочными железами, с молоком матери могут попасть к ребенку и вызвать у него сужение сосудов, повышение артериального давления, нарушения микроциркуляции в тканях и пр. Поэтому женщина, получающая препараты спорыньи, не должна кормить ребенка грудью.

Производное дигидроизохинолина.

Котарнина хлорид — синтетический препарат. Оказывает тонизирующее действие на мускулатуру матки. Используют при недостаточно быстро развивающейся инволюции матки после родов и абортов, при маточных кровотечениях различного генеза. Применяют его внутрь.

Препараты растительного происхождения — настойка листьев барбариса, экстракт травы пастушьей сумки, экстракт чистеца буквицецветного. Эти препараты усиливают сокращения матки. Применяют их при атонии, атонических маточных кровотечениях, при субинволюции матки после родов и абортов, при маточных кровотечениях, связанных с воспалительными процессами.