7.1 Подготовительные мероприятия

Перед изготовлением вкладок, особенно при первоначальном формировании или восстановлении жевательной поверхнос­ти, необходимо выполнить ряд подгото­вительных мероприятий.

Прежде всего, как и обычно при лече­нии, проводят осмотр и сбор анамнеза.

Особое внимание необходимо обра­тить на возможную аллергию на метал­лы, цементы и пластмассы

Наряду с интраорольньш стоматологи­ческим обследованием проводят функци­ональный осмотр (например, осмотр по Кроу-Пульсон (Krough-Poulson)) При отрицательных результатах осмотра мо­жет быть показано наложение шины, а также применение наркоза.

Следующими подготовительными ме­роприятиями являются реконтурирование пломб, санация тканей пародонта и челю-стно-ортопедическое лечение.

При необходимости изготавливают диагностические гипсовые модели, ко­торые вместе с лицевой дугой устанавли­вают в полуиндивидуальный артикулятор. С их помощью можно провести точное планирование и диагностическое препа­рирование. Первоначально удаляют кари­озные ткани и, при необходимости, плом­бируют (стеклоиономерный цемент, ком­позиты). Часто только после этого можно окончательно установить, требуется ли вкладка, частичная коронка, проводить ли

197

эндодонтическое лечение или восстанав­ливать клиническую коронку. Принимая во внимание эстетический вид пломбы, применяют (особенно для премоляров верхней челюсти) пломбировочные мате­риалы цвета естественных зубов (керами­ческие вкладки).

Создание необходимых условий для соблюдения гигиены полости рта явля­ется обязательным условием при изго­товлении вкладок.

На основании анамнеза, стоматологичес­кого осмотра, функциональных исследо­ваний и с помощью диагностической мо­дели планируют лечение, обсуждая его с пациентом.

Изготовление и фиксация вкладок, а также частичных коронок довольно до­рогостоящее мероприятие. Поэтому до начала лечения необходимо предоставить пациенту подробную калькуляцию. Кроме того, потребуется письменное со­гласие пациента на планируемое лече­ние. Далее стоматолог составляет план лечения с указанием сроков.

Первостепенное значение при препа­рировании с последующим изготовлени­ем вкладок и частичных коронок имеет, как и в случае с другими пломбировоч­ными материалами, сохранение здоровых твердых тканей зуба. При изготовлении литых металлических вкладок необходи­мо дополнительно посредством препари­рования сформировать ретенционные пункты, что предотвращает расшатыва­ние или выпадение вкладки под действи­ем жевательных нагрузок. В случае при­менения адгезивной техники фиксации керамических или композитных вкладок их устойчивость повышается.

При использовании всех видов вкла­док особое внимание необходимо обра­щать на надлежащее краевое прилегание и достаточную устойчивость.

198

При изготовлении частичных коронок с помощью силикона снимают оттиск препарированных зубов, который после завершения препарирования применяют для изготовления пластмассовых времен­ных пломб. Эти пломбы можно также выполнить с помощью шины, предвари­тельно изготовленной при использовании плановой модели.

7.2 Металлические вкладки 7.2.1 Препарирование

При выраженном фиссурном кариесе средней глубины без поражения апрокси-мальных поверхностей полость I клас­са можно препарировать для установки окклюзионной вкладки. При этом шири­на полости не должна превышать полови­ны расстояния между щечным и язычным бугорками. Иначе при расклинивающем воздействии вкладки или срезывающем действии во время жевания могут разру­шаться твердые ткани зуба (рис. 7-2).

Глубина полости должна быть не ме­нее 1,5 мм и иметь ровное дно. Контуры включают все главные фиссуры. Стенки неглубоких полостей должны слегка рас­ходиться (рис. 7-За). В более глубоких полостях, особенно в 1/3 верхней части, они могут расходится сильнее (рис. 7-36). Все внутренние углы полости следует слегка округлить. Рекомендуется также косое иссекание краев полости. В случае неправильного прикуса (при абразии зу­бов) скос необходимо расширить. Одна­ко это не рекомендовано лицам молодого возраста, т. к. их зубы имеют бугорки вы­пуклой формы (рис. 7-Зв). Особая форма среза - это канавка Ассаля (Assal). В ре­зультате такого препарирования края вкладки становятся толще, благодаря чему она более устойчива. Канавку выполняют с помощью шаровидного алмазного бора.

Рис. 7-2. Металлическая вкладка на жевательной поверхности зуба в полости I класса. Шири­на полости не должна превышать 1/2 расстояния между поперечными верхушками бугорков. Глубина - не менее 1,5 мм.

Следует помнить, что контакт с зу­бом-антагонистом не должен ограничи­ваться исключительно вкладкой, особен­но, если ее края тонкие, т. к. возрастает вероятность механического повреждения под воздействием жевательных сил. Зуб-антагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с цент­ральной частью вкладки.

Первичное препарирование под метал­лическую вкладку выполняют цилиндри­ческим или коническим алмазным бором с закругленными краями. Необходимо создать полость, стенки которой имели бы слегка коническую форму (3-6°).

Стенки глубоких полостей в отличие от препарирования неглубоких полостей формируют более расходящимися. Пре­парированием достигают ситуацию, ког­да, с одной стороны, можно было бы лег­ко ввести в полость металлическую вкладку, а с другой - чтобы она доста­точно надежно удерживалась при дей­ствии выталкивающих сил.

После первичного препарирования стенки и дно полости финируют алмаз­ными финирами соответствующей формы.

Дно полости, как и при пломбирова­нии пластическими материалами, покры­вают прокладкой из фосфатного цемен­та, благодаря которой при глубоких полостях уменьшается объем металли­ческой вкладки. Материалом прокладки можно заполнить незначительно пора­женные участки.

При подготовке полостей II класса придерживаются модифицированных правил препарирования для пластических материалов. Окклюзионную полость пре­парируют аналогично полости I класса. Апроксимальная кариозная полость оп­ределяет протяженность апроксимальной поверхности.

При препарировании полностью уст­раняют контакты со смежными зубами. Расширяющие поверхности слегка расхо­дятся в окклюзионном направлении и при идеальном препарировании располагают­ся под углом 40° к внешней выпуклости коронки зуба. Если возможно, апрокси-мально-пришеечный уступ должен нахо­диться наддесневым краем. Расхождение стенок полости зависит от ее глубины. Для обеспечения надлежащей ретенции

199

Рис. 7-3. Виды срезов краев полости, препарируемой под металлическую вкладку а - В неглубоких полостях стенки слегка расходятся (около 10°) Срез краев в области бугор­ков незначителен (около 20°) б - В более глубоких полостях 1/3 верхняя часть полости препарируется более дивергентно

Края полости не срезаются в В случае плоских бугорков (стертых, абразивных) срез увеличивается и расширяется Угол

введения вкладки может достигать 40°

вкладок в неглубоких плоских апрокси-мальных полостях расхождение составля­ет около 10° В глубоких апроксимальных полостях расхождение стенок для обес­печения удобства введения вкладки уве­личивается Ширина трехповерхностных вкладок (МОД-mlay) на окклюзионных по­верхностях не должна превышать 1/3 рас­стояния между бугорками зуба, иначе они могут разрушаться Краям апроксималь-ной полости и расширенным поверхнос­тям прыдаю7П/7азямчну7о^6орд<у (рис 7-4)

Полость препарируют только с апрок-симально-пришеечным срезом При этом края расширенных поверхностей не сре-

200

зают Их обрабатывают только ручным инструментом

Рекомендованное ранее препарирова­ние с дисковым срезом не нашло широко­го примения, так как при таком форми­ровании полость на апроксимальной по­верхности значительно увеличивается

С точки зрения профилактики вторич­ного кариеса стремятся создать мини­мальный зазор между вкладкой и тверды­ми тканями зуба (менее 50 мкм)

Этого можно достичь путем формиро­вания вогнутой полости и препарировал ния уступа с соответствующим срезом Обе процедуры должны быть выполнены

Рис. 7-4. Формирование апроксимальной полости под металлическую вкладку с несколькими

поверхностями

а вогнутая полость,

б - полость со срезом в области шейки,

в щитообразно препарированная полость

таким образом, чтобы в результате обра­зовалась четкая граница препарирования Угол среза, как и в описанном случае с коронками, составляет 30-40° При этом образуется незначительная щель в облас­ти цемента и надлежащее прилегание в краевой области Трехповерхностные вкладки, как правило, имеют достаточ­ную ретенцию, при пломбировании двухповерхностными вкладками для противодействия выталкивающим и опрокидывающим силам окклюзионное препарирование необходимо выполнить в виде «ласточкиного хвоста» или с по­мощью дополнительных ретенционных пунктов (рис 7-5)

Применение вкладок противопоказа­но при наличии обширных кариозных полостей, ослабляющих твердые ткани зуба, при коррекции окклюзии и пломби­ровании премоляров и моляров с ранее леченными корневыми каналами

В таких случаях выполняют препари­рование с последующим применением вкладок типа onlay и overlay В связи с тем, что после пломбирования многопо­верхностных полостей литыми металли­ческими вкладками часто разрушается дентин или бугорки, показания к приме­

нению вкладок типа inlay ограничивают­ся Чаще изготавливают вкладки типа onlay и частичные коронки

Преимущества этих видов пломб в исключении попадания антагонистичес­кого контакта в краевую область пломбы и предотвращении эластических дефор­маций, вызванных жевательными силами

Препарирование полости под вкладки типа onlay проводят таким же образом, как и для вкладок типа inlay Окклюзион­ные несущие бугорки, препарируют в

Рис. 7-5. Двухповерхностные вкладки фикси­руются путем препарирования в виде ласточ­киного хвоста или с помощью дополнитель­ных ретенционных пунктов

201

виде скошенных уступов, а остальные бугорки - с простым внешним срезом (рис 7-6)

Граница препарирования на несущем бугорке находится чаще всего на участке экватора зуба Однако, для предотвраще­ния возникновения вторичного кариеса, она охватывает все щечные и язычные углубления (места наибольшего скопле­ния зубной бляшки) Уступ шириной око­ло 1 мм имеет косой срез Форма уступа зависит от анатомического строения зуба, глубины полости на жевательной поверх­ности и размера кариозного очага Так, при наличии очень широких и глубоких полостей образуются истонченные стен­ки В таких случаях несущие бугорки вы­полняют только с простым внешним сре­зом.

Если для уменьшения несущих бугор­ков, препарирования апроксимальной полости, перешейка применяют цилинд­рические и конические алмазные боры, финиры, то для скашивания апроксималь-ных стенок и уступа на несущих бугор­ках в большинстве случаев применяют тонкие пламевидные алмазные финиры

Для устранения контакта со смежным зубом в области расширенных поверхнос-

Рис. 7-6. Препарирование под вкладку (overlay) Окклюзионные бугорки препариру­ют в виде скошенных уступов, а бугорки, под­верженные перекрестной нагрузке, обрабаты­вают только внешне

202

тей можно применять осциллирующие пилочки с односторонним покрытием (Proxo-Shape®) (рис 7-7)

Под вкладку типа onlay препарируют всю жевательную поверхность Для это­го требуется уменьшить окклюзионную поверхность, как минимум, на 1 мм В остальном правила препарирования те же, что и при препарировании полости под вкладку типа overlay Следует под­черкнуть, что при этом не выполняют ско­шенный уступ и внешний срез

Когда коронки зубов разрушены в зна­чительной степени, то к классическому препарированию полости приступают не сразу Часто необходимо предварительно создать условия для последующего пре­парирования посредством формирования основы из пластических пломбировоч­ных материалов (например, стеклоионо-мерного цемента или композитного ма­териала) При этом следует учесть, что вкладки должны находиться на участках здоровых твердых тканей зуба и не закан­чиваться в пломбировочном материале В случае необходимости используют при-пульпарные штифты, а после эндодонти-ческого лечения - специальные корневые винты (анкеры) или литые корневые штифты

Полости V класса редко пломбиру­ют с помощью металлических вкладок В настоящее время в большинстве случаев, особенно для улучшения эстетического вида при пломбировании фронтальных зубов, применяют другие методы плом­бирования (например, пломбы из компо­зитных материалов) Полости V класса для последующего введения металличес­ких вкладок препарируют в форме, напо­минающей почку, со слегкарасходящими­ся стенками Дно полости формируют по форме, аналогичной своду верхней по­верхности

Край полости срезают Моделирова­ние вкладки в воске можно выполнить в

Рис. 7-7. Препарирование под вкладки (overlay) выполняют несколькими инструментами

а - Окклюзионную поверхность закругленными коническими алмазными борами укорачива­ют на 1 -1,5 мм

б - Затем на несущем бугорке выполняют скос, обращая внимание на оптимальное удаление твердого вещества

в Плоским коническим алмазным бором на поверхности несущего бугорка выполняют ус­туп шириной 1мм

г Аналогичным инструментом выполняют перешеек и апроксимальные полости Далее пла-мевидным алмазным бором препарируют апроксимальные участки, выполняют апрокси-мально-пришеечное скашивание и скашивание на окклюзионном уступе Внешний срез на ненесущих бугорках можно также выполнить пламевидным алмазным бором Далее соот­ветствующими алмазными финирами еще раз обрабатывают полость Размер алмазного бора обусловлен величиной зуба

полости рта пациента, поскольку литые вкладки обычно небольшие и тонкие, их трудно обрабатывать и цементировать Металлические вкладки целесообразно использовать в полостях V класса, так как они долговечны.