19.5.1 Устранение аномально расположенных уздечек слизистой оболочки полости рта

Существует два вида оперативных вмеша­тельств по устранению аномальных узде­чек слизистой оболочки френотомия и френэктомия

Френотоыиеи называют простое иссе­чение уздечки При френэктомии ано­мальные уздечки устраняют путем их ис­сечения и смещения Френэктомию осуществляют по методике VY-смещения или Z-пластики (рис 19-11 и 19-12)

Z-пластика предполагает строго оп­ределенную последовательность выпол­нения разрезов и сложную технику нало­жения швов, поэтому ее осуществляют только высококвалифицированные спе­циалисты Проводимая с целью удлине­ния уздечки, Z-пластика, по сравнению с VY-пластикой, отличается тем, что пос­ле смещения и сшивания образующегося в результате разреза небольшого лоскута не обнажается надкостница Достигаемое в результате применения Z-пластики уд­линение уздечки превышает результаты, достигаемые при VY-пластике, и может составлять до двух третей первоначаль­ной длины

Методика выполенения VY-пласти-ки сильно натягивают губу или щеку, вокруг уздечки проводят разрез в виде литеры V так, что острая верхушка V-об-разного разреза располагается возле мес­та прикрепления уздечки к десне. Разрез

Уздечка губ V-образный разрез

Шов Надкостница

Рис. 19-11. VY-тастика а проведение V-образного разреза, б состояние после смещения и сшивания лоскута

делают только на глубину слизистой обо­лочки, надкостница остается неповреж­денной Затем треугольный слизистый лоскут распатором осторожно отделяют от надкостницы Пучки мышц в раневой области отделяют ножницами Лоскут сдвигают к преддверию и на высоте пе­реходной складки зашивают Фиксируют лоскут при натянутых щеке или губе, что­бы избежать образования складок на лос­куте В результате смещения образуется рана Y-образной формы Вертикальный участок раны обычно не зашивают Ром­бовидная рана надкостницы заживает вследствие свободной грануляции или наложения на нее небольшого трансплан­тата слизистой оболочки Если транс-

374

Рис. 19-U. Z-пластика а Проведение Z-образного разреза б - Лоску ты А* и В* переставляются места­ми При этом А* смещают к D, а В* к С

плантат не накладывают, то для предот­вращения послеоперационных осложне­ний, на раневую поверхность накладыва­ют повязку В последующие посещения очищают рану до завершения эпите-лизации

19.5.2 Расширение десны

с помощью свободного трансплантата слизистой оболочки

При прогрессирующей рецессии десны на отдельных зубах или группе зубов, а также при значительном сокращении ши­рины прикрепленной десны чаще исполь­зуют методику увеличения площади дес­

ны свободным трансплантатом слизистой оболочки (рис 19-13)

Кератинизированную десну расширя­ют, используя трансплантат слизистой оболочки Вследствие этого создается свободная десневая ткань и уменьшается натягивающее воздействие уздечек щек и губ на прикрепленную десну Применяе­мая для трансплантации слизистая обо­лочка, как правило, забирается из облас­ти неба и пересаживается на заранее под­готовленное приемное ложе Забор слизистой оболочки также возможен из области бугорков или участка челюсти с отсутствующими зубами Хотя из участ­ка неба можно отобрать достаточное для осуществления трансплантации коли­чество слизистой оболочки, она более бледная чем слизистая оболочка прикреп­ленной десны, что может ухудшить эсте­тический вид После приживления транс­плантата расширенную десну в виде сме­щаемого в коронковом направлении лоскута можно использовать для покры­тия обнаженных участков пародонта

После трансплантации свободной сли­зистой оболочки часто наблюдают спон­танное, без осуществления дальнейших хирургических мероприятий перемеще­ние десны в коронковом направлении на расстояние до 2 мм, что называется пос­тепенной фиксацией (creeping attach­ment)

Методика расширения десны - Подготовка приемного ложа с помо­щью йодного раствора Шиллера точ­но определяют границы десны и сли­зистой оболочки альвеолярного отро­стка Затем в области прикрепленной десны вдоль фестончатого края про­водят горизонтальный разрез Линия разреза имеет дугообразную форму, его плоскость направлена апикально Надкостницу при этом не поврежда­ют Разрез выполняют так, чтобы по­лучить скошенную поверхность При

375

последующей адаптации краев транс­плантата к этой поверхности разреза формируется плавная линия перехода между трансплантатом и областью прикрепленной десны. Далее препари­руют лоскут слизистой оболочки в апикальном направлении. Лоскут, со­стоящий из слизистой оболочки и под-сяизистого сдоя, но не содержащий надкостницы, называют расщеплен­ным. При осложненном препарирова­нии рекомендуется применять сред­ства местной анестезии, воздействие которых облегчает отделение слизис­той оболочки от надкостницы (в связи с тем, что на этих участках находятся Nervus mentalis и жировая пробка Bichat, инъекции следует выполнять с осторожностью). Мобилизованный таким образом лоскут в апикальном

направлении сшивается с надкостни­цей. Шов следует выполнять рассасы­вающимися кетгутовыми нитями, ис­пользуя изогнутые иглы, так как пос­леоперационное удаление нитей очень болезненно. Раневую поверхность по­крывают тампоном, смоченным физио­логическим раствором хлорида натрия, и производят забор трансплантата. Забор и адаптация трансплантата'. для определения величины трансплан­тата подготавливают кусочек оловян­ной фольги, по размерам и форме со­ответствующей приемному ложу. Между трансплантатом и сшитой в апикальном направлении слизистой оболочкой должно находиться полое пространство шириной около 2 мм без надкостничного слоя. Благодаря это­му во время заживления предупреж­

дается сдвигание и приподнимание трансплантата, находящегося в про­цессе интенсивного роста слизистой оболочки. Соответствующую разме­рам приемного ложа фольгу помеща­ют на твердый участок неба и гин-гивэктомическим топором или скаль­пелем по ее окружности забирают кусочек ткани толщиной приблизи­тельно 1 мм. Участок для забора тка­ни не должен содержать rugae palatinae и переходить на подвижные участки неба. Далее трансплантаты укладыва­ют и фиксируют к маргинальной дес­не с помощью швов в межзубных про­межутках. Возможна также фиксация трансплантата по краям раны ткане­вым клеем. Затем увлажненной мар­лей трансплантат на 2-3 мин прижима­ют к приемному ложу, предотвращая тем самым коагуляцию. Пародонтаяь-ную повязку обычно не накладывают. Больному рекомендуют на протяже­нии восьми дней не проводить механи­ческую очистку раневой поверхности. Место забора ткани покрывают ткане­вым клеем или десневой повязкой. Другой способ забора трансплантата заключается в использовании аппара­тов для мукотомии. С помощью ме­ханической мукотомии, осуществляе­мой по методу Mormann, получают препарат одинаковой толщины. При ручной мукотомии ножницами или скальпелем трансплантат освобожда­ют от желез и жировых тканей, истон­чая его таким образом. Транспланта­ты, полученные в результате мукото­мии, обычно прямоугольной формы. Они должны соответствовать форме и размерам приемного ложа. Для этого мукотрансплантаты расстилают на стерильной, пропитанной физиологи­ческим раствором пластинке и ножни­цами придают необходимый размер и форму. Если площадь трансплантата

меньше площади приемного ложа, то используя мет одику Meshgraft (сетча­того, ячейкового трансплантата), уве­личивают его площадь. По этой мето­дике трансплантат рассекают таким образом, чтобы после разреза он рас­кладывался в виде мехов гармошки (или в виде сетки). Подготовленный трансплантат адаптируют к приемно­му ложу. Затем свободное простран­ство между ножками трансплантата эпителизируетсякератинизированной десневой тканью. Раны на участке забора заживают бла­годаря вторичной эпителизации эпители­альных периферических участков раны. Эпителиальные отростки проникают между сгустком крови и соединительной тканью. Слияние эпителиальных отрост­ков завершается иногда лишь через нес­колько недель. Митотическая активность эпителиальных клеток возобновляется только после завершения слияния, при этом тонкий слой эпителия сначала ста­новится толще и дифференцируется в поверхностный эпителий.

Приживление трансплантата на при­емном ложе можна разделить натри этапа:

- На начальном этапе (1-3 дня) поверх­ность трансплантата покрыта некро­тическими остатками эпителия. Это регулярно образующийся беловатый налет, который не следует рассмат­ривать как аномалию процесса за­живления. Поверхностные клетки трансплантата отторгаются, базальные клетки приживаются. Питательные ве­щества проникают в трансплантат пу­тем «плазматической циркуляции». Реваскуляризация не проявляется. У трансплантатов, отдельные участки которых расположены непосредствен­но на обнаженных поверхностях кор­ней, отсутствуют подлежащие слои надкостницы и соединительной ткани, что затрудняет процесс приживления

377

трансплантата к поверхности корня. Поэтому участок трансплантата, рас­положенный непосредственно на по­верхности корней, должен быть мини­мальных размеров. На втором этапе (реваскуляризация, 2-11 дней) образуются анастомозы между сосудами трансплантата и при­емного ложа, а также повторно обра­зуется покрывающий эпителиальный слой при участии сохранивших жиз­неспособность базальных клеток трансплантата и эпителиальных кле­ток смежных участков. - На третьем этапе (созревание, 14-42 дня) окончательно восстанавливается система кровообеспечения трансплан­тата. Тонкий эпителиальный слой ста­новится толще. Примерно через месяц эпителиальный слой вновь кератини-зируется и приобретает бледно-розо­вый цвет. Гистологически процесс за­живления окончательно завершается только через четыре месяца. На протяжении всего процесса заживле­ния размер трансплантата сокращается и может составлять до 25% первоначальной ширины. Для обеспечения реваскуляри-зации трансплантат должен содержать достаточное количество субэпителиаль­ной соединительной ткани. Кровоснабже­ние тонких трансплантатов интенсивнее, чем более толстых, однако послеопераци­онное сокращение очень тонкого транс­плантата возникает чаще. Трансплантат, состоящий только из эпителиального слоя, отторгается и замещается естествен­ной тканью приемного ложа.