5.6 Лечение дентинной раны

После экскавации кариозных тканей и препарирования полости образуется

раневая поверхность, которую необходи­мо покрыть соответствующей повязкой. С увеличением глубины полости увели­чивается раневая поверхность.

Повязку, наложенную на дентинную поверхность, называют прокладкой.

Прокладка должна соответствовать следующим требованиям:

- з ащищать пуль пу от хи м и ч еского, тер -мического и бактериального воздей­ствия;

- покрывать все стенки полости, направ­ленные к пульпе;

- быть биосовместимой;

- быть прочной в зоне коренных зубов;

- быть малорастворимой в среде полос­ти рта;

- в случае применение материалов, по­вышающих адгезию, быть кислото­стойкой и не содержать эвгенола. Материалы прокладки часто используют также для заполнения полостей и каналов, а также в качестве восстановительного материала для коронок.

Препараты, содержащие гидроокись кальция, нельзя использовать в качес­тве материала для прокладки, так как они разрушаются дентинной жид­костью, что впоследствии приводит к разрушению пломбы.

Препараты наносят только при прямом и непрямом покрытии на ограниченные поверхности, покрывая прочной и/или кислотостойкой прокладкой.

Создавая местоЭДля прокладки, следу­ет избегать чрезмерного препарирова­ния твердых тканей зуба.

Если необходимо пломбировать очень плоские полости пластичными пломбиро­вочными материалами, то достаточно в качестве защиты применить только лак или дентинсвязывающий посредник, по­

скольку на периферии дентинные каналь-цы при препарировании повреждаются лишь незначительно.

Наиболее употребляемые материалы для повязок можно разделить на две груп­пы: лаки/лайнеры и цементы. Так как дентинсвязывающие посредники не при­надлежат к наиболее употребляемым про­кладочным материалам, то их свойства будут описаны в разделе композитных пломбировочных материалов.

5.6.1 Лаки и лайнеры

Лаками в восстановительной стомато­логии называют смолы, растворяемые вдрганическом растворителе.

'^.'^^'p-i

После нанесения лака растворитель уле­тучивается и снова образуется смола. Лай­неры содержат лечебные добавки, такие как гидроокись кальция, оксид цинка и др. Поскольку лаки и лайнеры временно ос­лабляют дентин, а также растворяются в слюне, их применяют только для плоских полостей и для небольших раневых по­верхностей дентина.

При этом необходимо учесть, что рас­творители лаков и лайнеров не облада­ют биосовместимостью с пульпой (на­пример, Cavity-Liner®, Copalite®).

5.6.2 Цементы

Цементы - это порошкообразные сме­си, которые смешиваются с водой или водными растворителями (табл. 5-2).

Образуется пластичная масса, которая затем затвердевает. При этом не все ком­поненты цемента участвуют в реакции затвердевания массы. Цементы подразде­ляют на цинкфосфатные, силикатные, каменные, стеклоиономерные, карбокси-

125

Таблица 5-2. Классификация цементов по составу компонентов

Жидкость'~Полиакрило|1я кислота Фосфорная кислота

Порошок Окись цинка Стекло

Фосфатные цементы Силикатные цементы

Карбоксилатные цементы Стеклоиономерные цементы

латные, цинкоксид-эвгеноловые и этокси-бензо кислотные (табл. 5-3).

Цянкоксид-фосфатные цементы

применяют в качестве прокладочного и фиксирующего материала.

Они выдерживают значительные на­грузки и обладают слабой растворимос­тью в ротовой жидкости. При их правиль­ном применении наблюдается значитель­ная реакция пульпы, которая является обратимой.

Реакция цинкфосфатных цементов после замешивания - кислая. Только че­рез несколько часов устанавливается ней­тральное значение рН. Если консистен­ция цемента более жидкая, то нейтра­лизация продолжительнее и больше раздражение пульпы. В глубоких полос­тях на участки, близкие к пульпе, перед применением цемента необходимо внести гидроокись кальция способом непрямо­го покрытия для уменьшения кислотного воздействия на пульпу.

Порошок цинкоксид-фосфатных це­ментов на 80-90% по массе состоит из окиси цинка и различных добавок в зави­симости от препарата. В большинстве случаев добавляют до 10% оксида магния для повышения прочности цемента. В ка­честве наполнителя применяют также ок­сид кремния и другие оксиды. Порошок содержит красители.

Жидкость состоит в соотношении по массе на 52-56% из ортофосфорной кис­лоты (Н^РО^,), добавок цинка и алюми­ния для амортизации. Остальную часть жидкости составляет вода.

Замешивание цемента влияет на его качество. Независимо от того, приготав-

126

ливают цемент сметанообразной консис­тенции для фиксации коронок или более густой для прокладок, необходимо выби­рать смесь, содержащую достаточное ко­личество порошка. Цемент замешивают на слегка охлажденной стеклянной плас­тине, чтобы уменьшить количество выде­ленной теплоты во время реакции. Поро­шок порциями добавляют в кислоту до получения смеси, необходимой консис­тенции (порошок вседа добавляют к жид­кости, а не наоборот). После извлечения порошка и жидкости следует тотчас же закрыть емкости, в которых они содержа­лись, с тем, чтобы избежать поглощения влаги кислотой. Если происходит погло­щение влаги кислотой, то скорость свя­зывания возрастает, а масса используемо­го порошка уменьшается.

Если порошок сохраняется открытым, он впитывает двуокись углерода из воз­духа, при замешивании выделяются газы, которые приводят к пористости цемента.

После замешивания в цементе непро­должительное время находится фосфор­ная кислота, которая может воздейство­вать на пульпу. В цементах, содержащих оксид магния и оксид алюминия, после 24 часов поэтапного связывания образу­ется третичный фосфат, который в зна­чительной степени определяет свойства связанного цемента, так как он недоста­точно водорастворимый. Реакция связы­вания экзотермичная. Время связывания обычно составляет 5-9 минут, но при быс­тром добавлении порошка значительно сокращается. Толщина слоя замешанных цинкоксид-фосфатньк цементов, спрес­сованных между двумя стеклянными

W

пластинами, составляет 15-40 мкм. Фик­сировались также значения менее 5 мкм.

Поскольку цинкоксид-фосфатные це-менты растворимы в полости рта, то при цементировании литых объектов щели должны быть минимальными.

При связывании происходит усадка цинкоксид-фосфатных цементов (0,03-0,06% через 7 дней во влажной среде;

2% - в сухой среде). Поэтому эти цемен­ты не следует применять в качестве по­стоянных и долговременных пломб, так как они не защищают полость от проник­новения бактерий.

Теплопроводность цемента примерно такая же, как и у дентина, поэтому цемент почти не защищает от термического раз­дражения. Вследствие высокой прочнос­ти цинкоксид-фосфатные цементы при­годны для использования в боковых зу­бах в качестве прокладок.

Поскольку силикатные и каменные цементы вследствие токсического дей­ствия на пульпу низких физических свойств (высокая степень растворимости, небольшая прочность при сжатии) в те­рапевтической стоматологии занимают второстепенное место, то они в данной книге не представлены.

Порошок цинкоксид-эвгеноловых цементов в процентном соотношении содержит по массе 70% окиси цинка и 29% смол, к нему добавляют различные соединения цинка.

Жидкостью для этих цементов являет­ся эвгенол— производная фенола (38% по массе).

В зубоврачебной практике цинкоксид-эвгеноловые цементы готовят перед ис­пользованием, однако имеются и готовые цементы. Их используют в качестве вре­менных пломб, а также для временно и фик-сации коронок и мостовидных протезов.

При связывании образуется цинкэвге-нолат в виде иглообразных кристаллов. При замешивании стремятся получить

127

насыщенную порошком смесь Сопро­вождающие реакции не происходят, т е имеется достаточно времени замешать необходимое количество материала Во рту цемент быстро твердеет при темпе­ратуре тела.

Цинкоксид-эвгеноловые цементы ме­нее прочные, чем цинкоксид-фосфатные Поэтому их не используют в качестве материала для прокладок Эвгенол при контакте с пломбировочными материала­ми может оказывать размягчающее дей­ствие и препятствовать полимеризации композитных материалов Таким образом, применение цинкоксид-эвгеноловых це-ментов в качестве временных пломб с по­следующим использованием композитов, дентинсвязывающих посредников, ком­позитных клеев и т д противопоказано

Цинкоксид-эвгеноловые цементы обеспечивают первоначальную плотность временных пломб. Через несколько дней плотность значительно уменьшается, т к эвгенол состоит на 25-50% из несвя­занного цемента

Он обладает бактерицидным дей­ствием и в небольших концентрациях фиксируется на пульпе Местное анесте­зирующее воздействие возможно только при небольшой толщине дентина или при использовании насыщенного порошком цемента

Эвгенол, как производное фенола, цито- и нейротоксичен Он может выз­вать контактную аллергию при исполь­зовании в пародонтальных повязках и корневых пломбировочных пастах Для лечения кариеса эвгенолсодержащие це­менты небходимо применять очень огра­ниченно

Чтобы увеличить прочность, в состав цинкоксид-эвгенолового цемента добав­ляют порошок метилметакрилата и оксид алюминия В жидкость вводят этоксид-бензокислоту (этоксидбензоикасид) При этом образуются этоксибензокислотные

128

цементы с меньшей растворимостью и большей прочностью, пригодные для использования в качестве временных пломб

Противопоказано использование цин­коксид-эвгеноловых цементов при пря­мом покрытии пульпы, так как под ними образуются дентинные мостики и имею­щееся воспаление пульпы обостряется

Состав порошка карбоксилатных цементов примерно такой же, как и цин-коксид-фосфатных цементов Жидкость содержит 40-50% полиакриловой кисло­ты Полиакриловые кислоты более вяз­кие, чем фосфорные (молекулярная мас­са 15000-150000) Проблемы возникают при смешивании этого цемента

Чтобы получить насыщенную порош­ком смесь, необходимо учитывать уста­новленные соотношения порошка и жид­кости В противном случае возможна значительная усадка и ухудшение физи­ческих свойств Существуют материалы, в которых кислоту высушивают охлажде­нием и добавляют в соответствующих пропорциях к порошку Эти материалы смешивают с водой

При затвердевании карбоксилатных цементов образуется комплекс с цинком Полиакр иловая кислота может также свя­зываться с кальцием твердого вещества зуба

Карбоксилатные цементы более сов­местимы с пульпой, чем цинкоксид-фос­фатные, так как кислота медленно диф­фундирует в направлении пульпы. При этом количество свободной кислоты не­значительно. Усадка карбоксилатных це­ментов значительно больше, чем цинкок-сид-фосфатных, они менее прочные

Растворимость карбоксилатных це­ментов аналогична фосфатным цементам Из-за недостаточной прочности они не­пригодны для использования на участках зубов, подверженных значительным на­грузкам

Карбоксилатные цементы не облада­ют химическим сцеплением с золотом и платиной и из-за сильной усадки не име­ют преимуществ сравнительно с фосфат­ными цементами при фиксации коронок из золота

Стеклоиономерные цементы приме­няются не только как прокладочные, но и как пломбировочные материалы (см. так­же раздел 6 2) Они пригодны в качестве прокладок под амальгамные, композит­ные пломбы и керамические вкладки

Прокладочный материал после заме-шивания вносят в полость закругленны­ми или плоскими штопферами. Необхо­димо соблюдать сухость полости Про­должительность затвердевания зависит от типа материала Чтобы удалить остатки прокладки со стенок полости, рекоменду­ется финировать полость после нанесе­ния прокладки Прокладочный материал не должен препятствовать созданию слоя пломбы необходимой толщины В случае загрязнения краев полости прокладочным материалом его следует удалить перед установкой пломбы