- •Предисловие к немецкому изданию
- •Предисловие к изданию на русском языке
- •9 Строение пульпы
- •11 Болевая симптоматика, диагностика и лечение воспаления пульпы.............. 239
- •12 Анатомические принципы обработки корневого канала.................. 248
- •13 Обработка
- •13.2 Создание доступа к полости
- •14 Специальные эндодонтические и постэндодонтические мероприятия.......................... 286
- •16 Этиология воспалительных
- •17 Эпидемиология воспалитель ных пародонтопатий ............ 31
- •18 Анамнез, результаты
- •19 Лечение воспалительных
- •Микроскопическое строение твердых тканей зуба
- •1.1 Эмаль зуба 1.1.1 Химический состав
- •1.2.2 Гистологическое строение
- •1.3 Цемент корня 1.3.1 Химический состав
- •1.3.2 Гистологическое строение
- •2 Этиология, гистология эпидемиология кариеса и других дефектов твердых тканей зуба
- •2.1 Кариес
- •2.1.1 Этиология
- •2.1.2 Гистология кариеса эмали
- •2.1.3 Гистология кариеса дентина
- •2.1.5 Кариес молочных зубов
- •2.1.4 Кариес корня (кариес цемента) 2.1.6 Особые формы кариеса
- •2.1.7 Эпидемиология
- •2.1.7.2 Общая эпидемиология кариеса.
- •2.3 Механическое истирание зубов
- •2.3.1 Клиновидный дефект
- •2.3.2 Физиологическое истирание зубов
- •2.3.3 Абразия
- •2.4 Од онто генная резорбция
- •2.5.1 Приобретенная гипоплазия твердых тканей зубов
- •2.5.2 Аномалии зубов
- •3 Сбор данных и установление диагноза при лечении кариеса
- •3.1 Общий анамнез
- •3.2 Специальный анамнез
- •3.3 Обследование и диагностирование
- •3.4 Рентгенологические исследования и диагностика
- •3.5 Специальные исследования
- •4 Профилактика и минимальное инвазивное лечение кариеса
- •4.1 Консультирование по вопросам питания
- •4.1.1 Основные положения
- •4.1.2 Определение кариесогенности продуктов питания
- •4.1.3 Рекомендации по рациональному питанию
- •4.1.4 Калорийные и некалорийные подслащивающие вещества
- •Исследование в г. Турку (Финляндия)
- •4.2 Фтористая профилактика
- •4.2.1 Поступление соединений фтора в организм и их метаболизм
- •4.2.2 Применение соединений фтора для профилактики кариеса
- •4.2.3 Взаимодействие соединений фтора с твердыми тканями зубов и зубным налетом
- •4.2.4 Механизм кариесостатического действия фтора
- •4.2.5 Эффективность фторсодержащих кариесостатических препаратов
- •4.2.6 Токсические свойства фтора
- •4.3 Герметизация фиссур
- •4.3.1 Показания у применению
- •4.3.2 Материалы
- •4.3.3 Техника герметизации
- •4.4 Гигиенические
- •4.5 Дополнительные мероприятия профилактики кариеса
- •4.6 Основные принципы противокариозного лечения
- •5 Основы инвазивной терапии
- •5.1 Оперативная техника препарирования
- •5.2 Инструменты для препарирования
- •5.2.1 Вращательный инструмент
- •5.2.2 Ручной инструмент
- •5.2.3 Осциллирующий инструмент
- •5.3 Финирование и обработка полости
- •5.4 Влияние препарирования на состояние пульпы и дентина
- •5.5 Непрямое покрытие препаратами, содержащими гидроокись кальция
- •5.6 Лечение дентинной раны
- •5.6.1 Лаки и лайнеры
- •5.6.2 Цементы
- •5.7 Подготовка рабочего поля
- •6 Пломбирование синтетическими пломбировочными материалами
- •6.1 Пломбы из композитных материалов
- •6.1.1 Композитные материалы
- •6.1.2 Кондиционирование эмали (методика протравливания эмали)
- •6.1.3 Кондиционирование дентина. Дентинсвязывающии посредник
- •6.1.4 Пломбирование
- •6.1.5 Пломбирование боковых зубов композитными материалами
- •6.1.6 Другие случаи применения композитных материалов
- •6.1.7 Особенности
- •6.2 Пломбы из
- •6.2.1 Состав стеклоиономерных цементов
- •6.2.2 Препарирование и кондиционирование полости
- •6.2.3 Механизм сцепления
- •6.2.4 Совместимость с пульпой
- •6.2.5 Показания к применению
- •6.2.6 Препарирование и
- •6.3 Пломбы из ковкого золота
- •6.3.1 Материалы
- •6.3.2 Препарирование полости
- •6.4.2 Показания к применению амальгамных пломб
- •6.4.3 Полости I класса
- •6.4.4 Полости II класса
- •6.4.5 Восстановление бугорка амальгамной пломбой
- •6.4.6 Применение матрицы
- •6.4.7 Приготовление и конденсация амальгамы
- •6.4.8 Техника формирования и полирования пломбы из амальгамы
- •6.4.9 Токсичность амальгамы
- •7 Пломбирование с применением вкладок
- •7.1 Подготовительные мероприятия
- •7.2.2 Получение оттиска и изготовление модели
- •7.2.3 Примерка и цементирование
- •7.3 Вкладки из материалов цвета естественных зубов
- •7.3.1 Техника препарирования
- •7.3.2 Показания к применению вкладок из материалов цвета естественных зубов
- •7.3.3 Вкладки из композитных материалов
- •7.3.4 Керамические вкладки
- •7.3.5 Временное пломбирование полости
- •7.3.6 Примерка и установка
- •7.3.7 Критическая оценка
- •8 Введение
- •9 Строение пульпы и окружающей ткани
- •9.1 Строение пульпы
- •9.2 Основное вещество, соединительная ткань и клетки пульпы
- •9.3 Тканевые области пульпы
- •9.4 Кровеносные сосуды пульпы
- •9.5 Иннервация пульпы
- •9.6 Функции ткани пульпы и ее дистрофические изменения
- •9.7 Строение верхушечного периодонта
- •10 Болезни пульпы и периодонта
- •10.1 Пульпит
- •10.2 Патогенез пульпита
- •10.4 Внутренняя гранулема
- •10.5 Этиология пульпитов
- •10.5.1 Инфекционный пульпит
- •10.5.2 Травматический пульпит
- •10.5.3 Ятрогенный пульпит
- •10.6 Верхушечный периодонтит
- •10.6.1 Этиология верхушечного периодонтита
- •10.6.2 Патогенез верхушечных периодонтитов
- •11 Болевая симптоматика, диагностика и лечение воспаления пульпы
- •11.1 Эндодонтическая болевая симптоматика
- •11.1.1 Повышенная
- •11.1.2 Симптоматический пульпит и верхушечный периодонтит
- •11.1.3 Дифференциальная диагностика боли при пульпите и верхушечном периодонтите
- •11.2 Клиническая диагностика
- •11.2.1 Общемедицинская история болезни
- •11.2.2 Стоматологическая история болезни
- •11.2.3 Клиническое обследование
- •11.3 Терапевтические мероприятия по сохранению жизнеспособности пульпы
- •11.2.3.4 Установление дифферен-цального диагноза в соответствии с клиническими признаками.
- •11.3.1 Непрямое защитное покрытие пульпы
- •11.3.2 Прямое защитное покрытие пульпы
- •11.3.3 Витальная ампутация
- •12 Анатомические принципы обработки корневого канала
- •12.1 Верхушечное отверстие (foramen apicale)
- •12.2 Конфигурация
- •12.3 Возрастные изменения корневых каналов
- •12.4.6 Второй премоляр верхней челюсти
- •12.4.9 Первый и второй моляры нижней челюсти
- •13 Обработка корневого канала
- •13.1 Подготовительные мероприятия
- •13.1.1 Коффердам
- •13.1.2 Препарирование и восстановление зуба
- •13.2.1 Создание доступа к устью корневого канала
- •13.2.2 Определение положения устьев каналов
- •13.2.3 Раскрытие полости зубов
- •13.3 Зондирование корневых каналов и определение рабочей длины
- •13.3.1 Зондирование корневых каналов
- •13.3.2 Рентгенологическое
- •13.3.3 Эндометрия
- •13.4 Инструменты для обработки корневого канала
- •13.4.1 Ручные инструменты
- •13.4.2 Ротационные инструменты для расширения входов в каналы
- •13.4.3 Инструменты и системы
- •13.4.4 Вспомогательные средства, применяемые для определения длины инструментов при обработке корневого канала, их хранение
- •13.5 Общие указания по обработке корневого канала
- •13.6 Промывание
- •13.7 Способы обработки корневого канала с использованием ручных инструментов
- •13.7.1 Традиционные способы
- •И step-down-техника
- •13.7.3 Формирование конической формы корневого канала
- •13.8 Лекарственные средства для асептической обработки корневых каналов
- •13.9 Временное закрытие
- •13.10 Предпосылки постоянного пломбирования корневого канала
- •13.11 Пломбирование корневого канала
- •13.11.1 Пломбировочные материалы
- •13.11.2 Инструменты
- •13.11.3 Способы пломбирования корневых каналов
- •13.12 Эндодонтические мероприятия при незавершенном формировании корней
- •13.12.1 Апексофикацня
- •14 Специальные эндодонтические и постэндодонтические мероприятия
- •14.1 Эндодонтическое лечение молочных зубов
- •14.1.1 Непрямое и прямое покрытие пульпы
- •14.1.2 Пульпотомия
- •14.1.3 Пульпэктомия
- •14.1.4 Противопоказания для
- •14.2 Неотложное
- •14.3 Отбеливание зубов,
- •14.3.1 Средства для отбеливания
- •14.3.2 Способы отбеливания
- •14.4 Восстановление зубов после эндодонтического лечения
- •15 Строение и функции пародонта
- •15.1 Десна
- •15.1.1 Макроскопическое
- •15.1.2 Микроскопическое строение десны
- •15.1.2.2 Соединительный эпителий.
- •15.3 Альвеолярный отросток
- •15.4 Десневая борозда
- •16 Этиология воспалительных пародонтопатий
- •16.1 Первичный комплекс причин
- •16.1.1 Зубной налет
- •16.1.2 Патогенез воспалительных пародонтопатий
- •16.1.3 Защитная реакция организма человека
- •16.2 Вторичный
- •16.2.1 Локальные факторы
- •17 Эпидемиология воспалительных пародонтопатий
- •17.1.1 Индекс зубного налета по Quigley и Hein
- •17.1.2 Индекс зубного налета (pi) no Silness и Loe
- •17.1.3 Упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях (api) по Lange и др.
- •17.1.4 Индекс скорости образования зубного налета (pfri) по Axelsson
- •17.2.1 Индекс кровоточивости десневой борозды (sbi) по Muhlemann и Son
- •17.2.2 Упрощенный индекс
- •17.2.3 Индекс кровоточивости сосочков (pbi) по Saxer и Miihiemann
- •17.2.4 Индекс нуждаемости
- •17.3 Определение интенсивности выделения десневой жидкости (sffr; Sulcus Fluid Flow Rate)
- •17.4 Эпидемиологические данные
- •18 Анамнез, результаты обследования и диагностика заболеваний пародонта
- •18.1 Анамнез и результаты обследования
- •18.1.1 Анамнез
- •18.1.2 Результаты обследования
- •18.2 Установление диагноза
- •18.2.1 Гингивит
- •18.2.2 Маргинальный пародонтит
- •18.2.3 Системные заболевания и патология тканей пародонта и десны
- •18.2.3.5 Изменения тканей пародонта
- •18.2.3.6 Изменения тканей пародонта при некоторых генетических заболеваниях:
- •18.2.4 Гиперпластические формы
- •18.2.5 Травматические формы
- •18.2.6 Инволюционные формы
- •18.3 Взаимосвязь между пародонтом и периодонтом
- •18.4 Пародонтальный статус пациента в Германии
- •19 Лечение воспалительных пародонтопатий
- •19.1 Последовательность лечения
- •19.2 Начальное лечение
- •19.2.1 Мотивация, инструктаж пациента и контроль его сотрудничества с врачом
- •19.2.2 Техника чистки зубов
- •19.2.3 Вспомогательные средства гигиены полости рта
- •19.2.4 Зубная паста
- •19.2.5 Удаление над- и поддесневого налета и зубного камня
- •19.2.6 Инструменты для
- •19.2.7 Устранение факторов,
- •19.3 Основы хирургического лечения заболеваний пародонта
- •19.3.1 Лечение антибиотиками
- •19.3.2 Местная анестезия
- •19.3.3 Виды разрезов
- •19.3.4 Швы и методы их наложения. Шовный материал
- •19.3.5 Раневые повязки
- •19.3.6 Инструменты для
- •19.3.7 Электрохирургия
- •19.4 Хирургические вмешательства в области пародонта
- •19.4.1 Закрытый классический кюретаж
- •19.4.2 Операция по созданию
- •19.4.3 Операция по созданию
- •19.4.4 Дистальное клиновидное иссечение
- •19.4.5 Гингивэктомия
- •19.5 Мукогингивальная хирургия
- •19.5.1 Устранение аномально расположенных уздечек слизистой оболочки полости рта
- •19.5.2 Расширение десны
- •19.5.3 Модифицированное расширение десны по Edian и Mejchar
- •19.5.4 Методы покрытия
- •19.5.4.1 Коронковое смещение лоскута
- •19.6 Методы лечения зубов с обнаженными участками разделения корней(фуркаций)
- •19.7 Лечение пародонтально-эндодонтических поражений
- •19.8 Трансплантаты и имплантаты, применяемые для лечения костных карманов
- •19.9 Восстановление пародонта
- •19.10 Направленная регенерация тканей пародонта
- •19.11 Шинирование
- •19.12 Лекарственные
- •В пародонтологии
- •19.12.1 Лекарственные препараты местного применения
- •19.12.2 Лекарственные препараты общего применения
- •19.13 Применение антибиотиков больными с нарушениями иммунитета и повышенной вероятностью возникновения эндокардита
- •19.14 Взаимосвязь
- •19.14.1 Пародонтология и челюстная ортопедия
- •19.14.2 Пародонтология
- •19.14.3 Пародонтология и протезирование
- •19.15 Лечение пародонтопатий
- •19.15.1 Гингивит
- •19.15.2 Острый язвенно-некротический гингивит
- •19.15.4 Быстро прогрессирующий пародонтит и локализованный ювенильный пародонтит
- •19.15.3 Пародонтит у взрослых
- •19.15.5 Пародонтит у больных сахарным диабетом
- •19.15.6 Пародонтопатии, вызванные вич-инфекцией
- •19.16 Поддерживающее лечение
- •19.17 Функции
- •20 Литература
- •20.1 Лечение кариеса зубов
- •21 Предметный указатель
- •42.42 Глюкоза 4.1 1
- •35,6 1.43 Диагноз 3 3-3 5
- •17.14 Инструменты
- •19.14.3 Пародонтопатия
- •11.1 3 Синдром
- •161 3, 182.32 Хлоргексидин 19 12 1
Микроскопическое строение твердых тканей зуба
Знание строения твердых тканей зуба, эндодонта и пародонта является предпосылкой профилактических мероприятий по сохранению зубов.
Морфология и структура твердых тканей зуба определяют выбор инструментов для препарирования, форму полости и способы ее формирования, а также выбор материала. В данном разделе рассматриваются важнейшие особенности гистологического строения твердых тканей зуба. Более полно морфология и гистология зубов представлена в специальных учебниках.
1.1 Эмаль зуба 1.1.1 Химический состав
Эмаль зуба образована из амелобластов. В период развития происходит ее циклическая минерализация. Кристаллизация кальциево-фосфатных соединений в процессе минерализации и последующий рост кристаллов определяется как пред-эруптивное созревание эмали. При этом сохраняются ростовые линии, образовавшиеся вследствие неравномерной минерализации эмали. Каждый кристалл эмали имеет гидратный слой, благодаря которому осуществляется ионный обмен.
После прорезывания зубов пористость и неоднородность нивелируются вследствие постэруптивного созревания эма
ли. Сформированная эмаль зуба-это нерегенерирующаяся ткань, не содержащая клеток, клеточных элементов.
Эмаль зуба - самая твердая ткань в организме человека.
В среднем толщина ее колеблется между 2,8 и 3,0 мм в зависимости от степени зрелости, химического состава и топографии
Твердость эмали составляет от 250 KJHN (Knoop-hardness numbers) на границе эмаль-дентин до 390 KJHN на ее поверхности.
Основной структурный элемент эмали зуба - неорганические вещества, причем данные об их количестве отличаются в зависимости от метода анализа и пробы (93-98% массы). Вторым по объему компонентом эмали является вода:
данные о ее количестве колеблются между 1,5 и 4% массы. Эмаль также содержит органические соединения, в частности протеины и липиды.
На состав эмали влияют питание, возраст и другие факторы. Ее составные части - это апатиты нескольких типов, основным из которых является гидрокси-апатит. Кроме того, в эмали зуба выявлено свыше 40 микроэлементов. Некоторые из этих микроэлементов попадают в полость рта только в результате стоматологических вмешательств, другие (например, олово и стронций) можно рассматривать как следствие влияния окружающей среды.
Состав эмали отличается в зависимости от ее топографии, вследствие колеба-
17
нии концентрации отдельных элементов. Так, концентрация фторидов, железа, цинка, хлора и кальция уменьшается от поверхности эмали по направлению к границе эмаль-дентин. Концентрация фторидов на этом участке возрастает, а концентрация воды, карбоната, магния и натрия уменьшается от эмалево-дентинной границы к поверхности эмали.
По-видимому, содержание магния и карбоната влияет на показатели плот-кости эмали.
На участках с повышенной концентрацией магния, вблизи бугров дентина и непосредственно под центральной фис-сурой зубов, наблюдается меньшая плотность, чем, например, на минерализованных участках щечных и язычных поверхностей. '
Кальций и фосфор, как апатитовое соединение, содержатся в форме кристаллов в соотношении 1:1,2 (Са^РО^)* Х*Н,0. Внутренние замещающие реакции могут привести к образованию фтор-апатита или же фтористого гидрокси-апатита. Допускают также возможность образования карбоната в минералах эмали. Образовавшийся апатит отличается меньшей резистентностью к кариесу, чем гидрокс и апатит. Наряду с указанными соединениями в эмали в незначительном количестве выявлено ряд кальциево-фос-фатных соединений, например, октакаль-цийфосфат.
Вода содержится в зубной эмали в двух формах. Первая - связанная вода (гадратная оболочка кристаллов), вторая-свободная вода, располагающаяся в микропространствах .
Свободная вода может при нагревании испаряться, но и эмаль способна впитывать воду при поступлении влаги. Это свойство можно использовать как объяснение определенных физических явлений при возникновении кариеса или его предупреждении.
Эмаль зуба функционирует как «молекулярное сито», а эмалевая жидкость служит переносчиком молекул и ионов.
Меньшая часть органической субстанции зрелой эмали состоит из протеина ('=58%), липидов (==48%) и незначительного количества углеводов, цитрата и лак-тата. Большая часть органических веществ находится во внутренней трети эмалевой оболочки в форме эмалевых пучков.
1.1.2 Гистологическое строение
Кристаллы апатита эмали имеют в сечении шестигранную форму, а их вид сбоку представляется как небольшие стержни (рис. 1-1).
Общая характеристика кристаллов эмали это - по сравнению с другими твердыми тканями - их значительная величина. В среднем их длина -160 нм, ширина - 40-70 нм и толщина - 26 нм. Форма и величина кристаллов эмали может отклоняться от указанной в зависимости от степени зрелости эмали или локализации в оболочке эмали. В поперечном сечении наблюдаются около сотни сгруппированных кристаллов, образующих т. н. эмалевые призмы или эмалевые стержни, которые располагаются от границы эмаль-дентин почти до поверхности эмали. Форма призм как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях имеет волнообразную форму. При этом кристаллы в ядре призм своей продольной осью направлены параллельно продольной оси соответствующей призмы (рис. 1-2).
Все кристаллы имеют гидрационную оболочку (см. рис. 1-1) и окружены слоем протеинов и липидов. Эмалевые призмы проходят через всю толщину эмали зуба. Кристаллы внутри межпризматической субстанции менее упорядочены
18
по nikiforuk 1985).
и образуют с продольной осью призмы угол ==90°.
На поверхности коронки зуба человека часто имеется слой беспризменнои эмали толщиной 20-30 мкм, в котором кристаллы расположены плотным слоем параллельно поверхности (рис. 1-3).
Беспрйзменная эмаль встречается в молочныхЯ^/ба^и^иссурах, а также^в области шет^уВов^ взрослых, ^ ^?-
На основании различного пространственного расположения эмалевых призм на снимках, полученных с помощью поляризационного микроскопа, был описан ряд гистологических характеристик.
На шлифах эмали выявляется оптическая неоднородность (темные и светлые полосы), обусловленная различным (про-
Рис. 1-2. Ориентация кристаллов эмали внутри эмалевых призм. В центре призмы крис--таллы располагаются параллельно продольной оси призмы. К периферии призмы линия расположения кристаллов постепенно отклоняется от параллели с продольной осью, а угол, образуемый линией кристалла с призматической осью, приближается к 90°.
дольным или поперечным) направлением S-образно изогнутых эмалевых призм на срезе - полосы Гюнтера-Шрегера.
В продольном срезе (рис. 1-4) различают углубления на поверхности зуба -перикиматы.
Их число уменьшается от шейки к коронке, особенно у людей молодого возраста. У людей старшего возраста эти образования наблюдаются реже. В области апроксимальных контактов между зубами в зоне перикиматов образуются незначительные углубления (mikro pits), создающие условия для скопления микроорганизмов. Предполагают, что эти места могут служить исходной точкой для возникновения кариеса.
Полосы Ретциуса (рис. 1-4) также можно различить под световым микроскопом. Они образуются в результате периодических фаз покоя амелобластов в период образования эмали, и внешне сходны с процессом образования годич-
19
Рис. 1-3. Схематическое изображение гистологического строения эмали зуба человека. Эмалевая верхушка зуба состоит из призм, расположенных от эмалево-дентинной границы к поверхности эмали. В поперечном сечении призмы имеют разную форму. Наиболее часто встречающиеся конфигурации (сверху вниз): форма замочной скважины, форма копыта и циллиндри-ческая форма (по hohling 1966).
б
Рис. 1-4. Схематическое изображение коронки зуба в продольном сечении:
а - В слое эмали отмечаются ростовые линии (полосы Ретциуса), направленные на пришееч-ном участке к поверхности эмали. На коронковом участке.возле дентинного ядра, они образуют полукруг.
б - При рассмотрении под микроскопом участков, обозначенных стрелками, видно, что полосы Ретциуса на поверхности эмали переходят в углубления (перикиматы) (по mjor и fejerskov 1979).
Hbix колец дерева. Это преимущественно "шоминерализованные участки.
Поверхность эмали только что прорезавшихся зубов покрыта мембраной тол
щиной ==0,1-5 мкм, устойчивой к внешним воздействиям, например, кислотам. Это первичная остаточная субстанция эпителия, образующего эмаль (cuticula
20
dentis). В полости рта эта мембрана в процессе жевания очень быстро стирается. Она восполняется и заменяется приобретенной оболочкой на поверхности эмали..
1.2 Дентин 1.2.1 Химический состав
Основная масса зуба человека состоит из дентина, который окружает пульпу. Коронковый дентин покрыт эмалью, дентин корня - цементом.
В отличие от эмали, дентин менее обыз-вествлен: 70% массы дентина составляет неорганическое вещество, 20% массы -органическое, остальная часть - вода.
Органическая масса преимущественно представлена коллагеном и колла-геновыми соединениями (91-92%).
Минеральный компонент как и в эмали, состоит из фосфата кальция. Дентин содержит в незначительном количестве ряд микроэлементов.
Дентин - высокоэластичная ткань зуба. Он уступает по твердости эмали и имеет желтоватую окраску. Дентин очень пористый и более проницаем, чем эмаль.