5.)В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резицированный сегмент.
Комментарии
Комментарий
Вопрос 1
Выполнен
Баллов: 0,80 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено.
1.Сформируйте диагноз.
2.Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью.
3.Какова причина головокружения.
4.Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.
5.Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.
1. Стеноз трехстворчатого клапана Приобретенный порок ( этиология : ревматический)
Обоснование: Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о дилатации ЛЖД
Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка.
2.Эхокардиография
Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании анамнеза, объективного обследования и подтверждается при допплеровской эхокардиографии, которая выявляет градиент давления на уровне трикуспидального клапана. Двухмерная эхокардиография может выявить утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширением правого предсердия (ПП).
4.Основным методом коррекции трехстворчатого клапана является аннулопластика. Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики и использовании жестких или гибких корригирующих колец. В некоторых случаях при невозможности выполнить корригирующую операцию используется биопротезирование клапана.
5.Назначить диуретики и антагонисты альдостерона
Комментарии
Комментарий:
Логика действий правильна, неправильно поставлен диагноз в п.1 - у больной недостаточность аортального клапана
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 0,60 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно выявляется расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей крови и снижение ударного объема сердца.
1.Выделить ведущие синдромы
2.Поставить предварительный диагноз
3.Составить план обследования.
4.Провести дифференциальную диагностику
5.Составить программу лечения.
1.Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен, беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум.
2.Стеноз митрального клапана
3.Обычно выполняются ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
ЭКГ может выявить увеличение ЛП, проявляющееся в увеличении продолжительности зубца P >0,12 мс с выраженным отрицательным отклонением в конце (продолжительность: >0,04 мс; амплитуда: >0,10 mV) в V1; широкий, зазубренный зубец P в отведении II. Отклонение оси QRS вправо и высокие зубцы R в V1 свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки выявляет сглаженную левую границу сердца из-за расширения ушка ЛП и сглаженную талию сердца. Контрастная рентгенография в боковой проекции показывает смещение пищевода кзади расширенным левым предсердием. При выраженной легочной гипертензии может быть виден основной ствол легочной артерии, а диаметр нисходящей правой легочной артерии ≥16 мм. Могут быть расширены
легочные вены верхних долей. Может определяться двойная тень увеличенного ЛП по правой границе сердца. Горизонтальные линии в нижних задних легочных полях (линии Керли) – признак интерстициального отека, связанный с высоким давлением в ЛП.
4.Митральный стеноз дифференцируют со следующими заболеваниями:
- миксома левого предсердия;- другие клапанные дефекты (митральная недостаточность, стеноз трехстворчатого клапана);- дефект межпредсердной перегородки;- врожденный митральный стеноз;- гипертрофическая кардиомиопатия.Затруднена дифференциальная диагностика с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, что связано со свойственным этому заболеванию нарушением диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие от митрального порока на ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз позволяет эхокардиография.
5.Диуретики бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналовАнтикоагулянты при фибрилляции предсердийКомиссуротомия или замена клапанаВопрос о хирургической комиссуротомии или протезирование клапана
1. Перечисленные данные - это не синдромы. У больного первично - синдром сердечной и вторично - легочной недостаточности.
3. Основной метод исследования - ЭхоКГ
Вопрос 1
Выполнен
Баллов: 0,50 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
1.Сформулируйте диагноз для данного клинического случая.
2.Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени
ишемии, предполагаемой Вами.
3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.
4.Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента.
5.Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
1.хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей
2.аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
3.пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на
«перемежающуюся хромоту» обеих ног.
Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено
5. Оперативное лечение
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 0,80 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в ушах, головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия).
1.Сформулируйте диагноз.
2.Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент поражения артериального русла.
3.Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае.
4.Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного мозга от ишемии может использовать хирург.
5.Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.