2.С острой кишечной непроходимостью,острым послеоперационным панкреатитом и тромбозом мезентериальных сосудов.
3.Сложность диагностики послеоперационного перитонита заключается в стертости клинической симптоматики.Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления нарушений со стороны различных систем. Поэтому проводится ряд исследований,таких как ОАК, Бх/ан., УЗИ ОБП, Ro-графия ОБП и диагностическая лапароскопия. В клиническом анализе крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации,что свидетельствует о воспалении. Наличие раны от лапаротомии и болями в ране, применением анальгетиков в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома. Отсутствие перистальтики может быть связано с одной стороны с тем, что она не восстановилась с момента операции, наличием нарушений электролитного баланса, а также может и явиться следствием развивающегося пареза при перитоните.
4.Данному пациенту показана релапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, ушивание раны.
Вопрос 1
Выполнен
Баллов: 1,00 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы: отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при нагрузке.
Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия. Регулярно наблюдался и лечился у педиатра.
Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована в поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии (недостаточный вес), нервнопсихическое развитие соответствует возрасту. Костная система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по среднеключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот
мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см. Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких очагово-инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%.
1.Выделите ведущий синдром.
2.Оцените данные ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Сформулируйте клинический диагноз, его обоснование.
5.Препараты консервативного лечения.
6.Обоснуйте необходимость и вид хирургического вмешательства.
1.цианоз,артериальная гипоксемия
2.на ЭКГ нарушение внутрисердечной проводимости.
на ЭхоКГувеличение правых отделов,аорта смещена вправо,сужение ЛА на рентгенограмме-обеднение легочного рисунка 3. дифференциальная диагностика с цианотическим пороком СЛА
4.ВПС с обеднение малого круга кровообращения,тетрада Фалло-артериальная гипоксемия
5.при одышечно-цианотическом приступе:
-коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг.
-устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов:эуфиллина,но-шпы,папаверина
-уменьшение сгущения крови(5-10% растворы глюкозы,реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг
-седативные препараты с антигипоксическим действием:0.5% раствор седуксена(0.5 мг/кг),20% раствора оксибутирата натрия(50 мг/кг)
-повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения:кордиамин в дозе 0.3-1 мл внутримышечно или подкожно
-бета-блокатор обзидан(анаприлин)-снижает сократимость миокарда и спазм выходного отдела правого желудочка:вводится внутривенно капельно(0.1%) в дозе 0.1-0.2 мг
-при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0.1 мл/год жизни
6.радикальная операция-закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 1,00 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум.
1.Каков ваш диагноз.
2.Гемодинамика при данном пороке
3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения.
4.Способы хирургического лечения.
5.Противопоказания к хирургическому лечению.
1 открытый артериальный проток
2.сброс крови в правую камеру сердца, малого круга кровообращения
3.Эхокардиоскопия, зондирование сердца
4.перевязка, клипирование протока
5. высокая легочная гипертензия
Вопрос 1
Выполнен
Баллов: 0,60 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной
покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии.
3.Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае.
4.Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей.
5.Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
1. Атеросклеротический тромбоз на уровне нижней трети задней большеберцовой артерии слева, острая артериальная недостаточность 4а степени. Диабетическая ангиопатия.
2.Данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии:
наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы", "кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.", "Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется."
3. Оптимальная лечебная тактика:
3.Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, после обследования хирургическая операция - т.к есть абсолютное показание -ишемия 4а степени:
- Ангиопластика или рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. После ангиопластики могут использоваться специальные стенты.
Также необходима ампутация 1 пальца левой стопы, ввиду сопутствующей патологии (около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине))
4. Клинические симптомы свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей:
-Синдром Лериша(перемежающаяся хромота и боль в икроножных мышцах)
-Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.