4.В первую очередь необходимо ввести гепарин из расчёта 100 ЕД/кг, если нет противопоказаний. Далее показано оперативно вмешательство - реконструктивная операция для ликвидации причины тромбоза.
5.Боль в икроножных мышцах свидетельствует в пользу развития ишемии.
Комментарий:
Степень ишемии и объем операции не верен
Оценка |
9,50 из 10,00 (95%) |
|
|
Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает.
1.Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги.
2.Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента.
3.Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.
4.Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.
5.Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.
1.При отсутствии антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой ишемии левой ноги.
2.Пользуясь классификацией по Савельеву, данная клиническая картина соответствует стадии 1Б.
3.Из данных физикального обследования о степени ишемии говорит: прохладная на ощупь кожа стопы, выраженная боль в левой стопе, голени.
4.При данной степени ишемии (1Б) нет абсолютных и относительных противопоказаний к оперативному лечению. Показана эмболэктомия с обязательным
удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении артериального русла. Консервативное лечение, проводимое после операции, должно включать антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин, никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов.
5. Данного пациента должен наблюдать хирург или ангиолог, в данном случае необходим ещё кардиолог для профилактики осложнений и купирования ФП. С целью предупреждения прогрессирования ишемии и профилактики развития продолженного тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Кроме того необходима адекватная регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. С целью раскрытия коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Пациентка О., 78 лет, страдающая длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски, левой – бледные, акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами правой кисти сохранены в полном объёме. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в лучезапястном суставе в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева – определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется.
1.Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки.
2.Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки.
3.Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в данном случае.
4.Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.
5.Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная пациентка обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля.
1.При фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой ишемии левой руки.
2.Пользуясь классификацией по Савельеву, данная клиническая картина соответствует стадии 1Б.
3.Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Ангиография.
4.Так как нет абсолютных и относительных противопоказаний, лучшая лечебная тактика в данном случае - оперативное лечение.
5.После установки диагноза и определения степени ишемии вводится гепарин и переводится в операционную, для проведения экстренной операции - эмболоэктомии (с обязательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении артериального русла). Послеоперационное лечение должно включать в себя антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа, компламин, никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов.
Комментарии
Комментарий:
Срочная тромбэмболэктомия.
Оценка 9,00 из 10,00 (90%)
Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно.
1.Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги.
2.Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента.
3.Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.
4.Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.
5.Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности.
1.Эмболия левой бедренной артерии.
2.Степень острой артериальной недостаточности левой нижней конечности - IIБ.
3.О степени ишемии свидетельствуют следующие данные физикального обследования: паралич (отсутствие активных движений в левом голеностопном суставе), отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.
4.Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии слева.
Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч.
5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый тромбоз глубокой венозной системы левой нижней конечности (тромбоз в системе полой вены). Развитие парадоксальной эмболии обусловлено наличием у пациентки врожденного порока сердца - открытое овальное окно.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.
1.Определите степень острой артериальной недостаточности правой ноги у данного пациента.
2.Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.
3.Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.
4.Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла.
5.Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм.
1. Степень 2А артериальной недостаточности правой ноги
2.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении пассивных, нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие боли.
3.Резекции аневризмы правой подколенной артерии с протезированием.
4. УЗДГ, рентгеноконтрастная ангиография, радиоизотопная ангиография.