Ситуационные задачи по теме "Особен онкологии детского возраста"

1.Гемангиома

2.Злокачественные опухоли внешне схожи с гемангиомой новорожденных, но зачастую болезненны при пальпации, сопровождаются отеком вследствии инфильтрации окружающих вен, иногда метастазируют в лимфоузлы, легкие, кости. Характерны нарушения общего состояния ребенка, снижение массы тела, бледность, субфебрилитет, анемия, увеличение СОЭ. Гемангиоэндотелиом Капоши, которая ранее ошибочно считалась «агрессивной» гемангиомой, может выявляться тотчас после рождения или развиваться в раннем постнатальном периоде. Локализуется она на теле, плечах, бедрах, иногда ретроперитонеально. Цвет ее на поверхности обычно сиреневый, с блестящей прилежащей кожей. При росте гемангиоэндотелиома Капоши прободает кожу, подкожную клетчатку, мышцы и в отличие от гемангиом может вызывать деструктивные изменения в подлежащей кости.Гемангиоэндотелиома часто ассоциирована с синдромом Казебаха — Меррита, который характеризуется тяжелой тромбоцитопенией потребления, обусловленной захватом тромбоцитов опухолью. Выраженная тромбоцитопения приводит к высокому риску развития гастроинтестинальных, плевропульмональных, интраперитонеальных и интракраниальных кровотечений.

3.Определение показаний к началу лечения гемангиом у детей имеет важне значение для получения его конечного результата. Основные показания к началу лечения гемангиом кожи у детей, можно подразделить на 2 вида:

Безусловные:

быстрый рост гемангиомы,

обширность поражения,

ранний возраст ребенка,

локализация гемангиомы в области головы и шеи.

Условные:

кровотечение и изъязвление,

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Назовите рентгенологический метод исследования.

3.Каковы клинические проявления заболевания?

4.Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?

5.Ваша лечебная тактика?

1.Синдром Ледда. Мегаколон

2.Ирригография

3.4. Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз рентгенологическпризнаками являются суженая зона по ходу толс супрастенотическое расширение вышележащих ее отделов, в которых н отсутствие гаустрации и сглаженность контуров.

5. Ваша лечебная тактика? Радикальное иссечениены аганглионарнойтолстогокишечнизо

с низведением ободочной кишки и формированием колоанального анастом

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата.Клинике аппендикулярного инфильтрата всегда предшествуют проявления де­структивного аппендицита, которые могут укладываться как в типичный, так и ати­пичные варианты проявления этого заболевания. Как правило, клиническая картина аппендикулярного инфильтрата развивается, на 3-5 сутки заболевания.1.Болевой синдромДля аппендикулярного инфильтрата характерно снижение интенсивности болево­го синдрома на 3-5 сутки. При этом полного купировании боли не наступает.2. Диспепсический синдром:Проявления желудочной диспепсии для аппендикулярного инфильтрата нехарак­терны. Возможны симптомы кишечной диспепсии в виде умеренного пареза ободоч­ной кишки (умеренное вздутие живота, метеоризм, задержка стула)3. Интоксикационный синдром:Этот синдром в случае развития аппендикулярного инфильтрата, как правило, вы­ходи на первый план. У больного сохраняются:- слабость, общее недомогание субфебрилитет (37,2 - 37,4 С)- сухость во ртупознабливание.Отличительной особенностью аппендикулярного инфильтрата является субфеб­рилитет. Фебрильной лихорадки гектического типа, характерной для интраабдоминальных абсцессов, при инфильтрате не бывает.При сборе анамнеза необходимо акцентировать внимание на первичном симптомокомплексе (симптом КохераВолковича, другие характеристики, характерные для острого аппендицита), предшествовавшем клиническим проявлениям инфильтрата за 3-5 суток.Задачей первичного объективного обследования является дифференциация полного и неполного инфильтрата.При полном аппендикулярном инфильтрате самочувствие больных улучшается. Общее состояние больных расценивается как удовлетворительное. Как правило, имеется субфебрильная температура, умеренная тахикардия. При осмотре полости рта фиксируют внимание

на обложенном суховатом языке. При осмотре живота можно отметить его незначительное симметричное вздутие, при этом обе половины брюшной стенки симметрично участвуют в дыхании. При поверхностной пальпации для полного аппендикулярного инфильтрата характерно отсутствие мышечного напряжения, а также специфических аппендикулярных и перитонеальных симпто­мов. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование.При ректальном исследовании в ряде случаев возможно достичь нижний полюс инфильтрата, представляющего собой плотное образование без признаков флюктуа­ции.Для неполного аппендикулярного инфильтрата характерны проявления неотграниченного перитонита. Как правило, в большей степени страдает общее состоя­ние пациента, расцениваемое как средне тяжёлое. При осмотре живота, помимо при­знаков пареза кишечника, выявляется ограничение в дыхании правой подвздошной области. При пальпации отмечают наличие мышечного напряжения и болезненно­сти, не совпадающих с локализацией собственно инфильтрата. При этом фиксиру­ются положительные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Менделя), а также положительные аппендикулярные симптомы (Воскресенского, Ровзинга, Ситковского).Методы дополнительной диагностики.Лабораторные методы диагностики:1. Общий анализ крови.- Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево2. Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют специфических проявлений.

Инструментальные методы диагностики:1. Ультразвуковое исследование.Позволяет определить наличие объемного образования в правой подвздошной области, в состав которого входят петли тонкой и слепая кишки. УЗИ, выполненное в динамике, позволяет контролировать течение процесса во время проведения меди­каментозной терапии, своевременно диагностировать абсцедирование инфильтрата.2. Диагностическая лапароскопия.В случае уверенности в диагнозе полного инфильтрата не показана, так как несет потенциальный риск разрушения инфильтрата. Как правило, применяется при сомнениях в диагнозе: для исключения неполного инфильтрата, в случае проведения дифференциальной диагностики с другой ургентной патологией брюшной полости.Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.1.Bce пациенты с аппендикулярным инфильтратом экстренно госпитализируют­ся в хирургический стационар.2. Задачей первичного диагностического комплекса является установление фор­мы аппендикулярного инфильтрата (полный или неполный). Клинический диагноз с указанием клинико-морфологической формы острого аппендицита и формы ин­фильтрата должен быть установлен в первые 2 часа пребывания пациента в стацио­наре.3. Установленный диагноз полного аппендикулярного инфильтрата является по­казанием для динамического наблюдения и проведения медикаментозной терапии. Экстренная операция в случае полного аппендикулярного инфильтрата не показана.4. Установленный диагноз неполного аппендикулярного инфильтрата является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. В случае тяжелого состояния пациента проводится кратковременная (не более 2 часов) пред­операционная подготовка, объем которой должен быть согласован с реаниматоло­гом.5.В ходе динамического наблюдения и медикаментозного лечения пациента с полным аппендикулярным инфильтратом оценивается клиническая, лабораторная и УЗИдинамика течения заболевания. В случае прогрессирующего инфильтрата (аб­сцедирование) больному показано неотложное хирургическое вмешательство. В случае регресса инфильтрата больной выписывается из стационара под наблюдение терапевта поликлиники.Особенности оперативного лечения при аппендикулярном инфильтратеГлавной задачей хирургического вмешательства при аппендикулярном инфиль­трате - адекватный контроль очага инфекции, которым является воспалительный конгломерат. Вопрос об аппендэктомии решается индивидуально и зависит от ха­рактера инфильтрата (полный или неполный).Возможными методами обезболивания - спинальная анестезия, многокомпо­нентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.7

Этапы оперативного вмешательства:1. Доступ.Вмешательство при инфильтрате без распространенного перитонита выполняет­ся из локального лапаротомного доступа в правой подвздошной области (лапаротомия по Волковичу-Дъяконову).2. Ревизия брюшной полости.При ревизии оценивается возможность разделения инфильтрата тупым путем. При рыхлом инфильтрате разделение возможно, при плотном - невозможно.3. Оперативный приём При рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия.При плотном инфильтрате аппендэктомия не производится. Операция заканчи­вается подведением к инфильтрату сигарного тампона (дренажа Пенроза). Смысл тампонирования брюшной полости при аппендикулярном инфильтрате состоит в дополнительном отграничении воспалительного очага от свободной брюшной поло­сти. Являясь инородным телом для организма, сигарный тампон вызывает формиро­вание канала из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, в дне которого находится аппендикулярный инфильтрат. В случае абсцедироаания инфильтрата или перфорации отростка инфицированное содержимое будет оттекать по этому ка­налу наружу, не вызывая развития распространённого перитонита. Формирование канала вокруг сигарного тампона занимает не менее 6-7 дней, поэтому удаление тампона из брюшной полости ранее 7-8 суток недопустимо.4.3авершение операции.В случае выполнения аппендэктомии вмешательство

завершают послойным ушиванием операционной раны. В случае высокого риска инфекционных осложне­ний со стороны раны (длительная, травматичная операция, интраоперационная кон­таминация раны) выполняют дренирование предбрюшинной клетчатки.Принципы медикаментозной терапии при полном аппендикулярном ин­фильтрате имеют цель обеспечить максимальный охранительный режим, препят­ствующий прогрессированию инфильтрата:1. Постельный режим.2. Холод на правую подвздошную область.3. Полное исключение тепловых процедур (УВЧ и др.)4. Легкоусвояемая диета с исключением растительной клетчатки5. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, ксефокам)6. Антибактериальная терапияПрепаратами выбора являются амоксициллин/ клавуланат в режиме монотерапии или цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. Продолжи­тельность антибактериальной терапии определяется сроком регресса инфильтра­та

Особенности гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и клинического течения острого аппендицита у детей раннего и старшего возраста. Закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости

этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения и реабилитации, прогноз

Острый аппендицит

Аппендикулярный инфильтрат

Перитонит

Первичный перитонит

Разрыв печени, селезенки, кишечника, почек

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, костей, легких и плевры у детей. Травма грудной клетки

этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения и реабилитации, прогноз

Омфалит

Мастит

Флегмона новорожденных

Лимфаденит

Парапроктит

Острый гематогенный остеомиелит

Абсцессы и буллы легких

Пневмоторакс

Пиоторакс

Пиопневмоторакс.

Врожденная и приобретенная кишечная непроходимость у детей

этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения и реабилитации, прогноз

Пилоростеноз

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Синдром Ледда

Болезнь Гиршпрунга

Спаечная кишечная непроходимость

Инвагинация кишечника

Хирургические заболевания у детей, не требующие неотложного вмешательства. Острые заболевания органов мошонки у детей

этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, принципы лечения и реабилитации, прогноз

Паховая грыжа

Пупочная грыжа

Грыжа белой линии живота

Водянка оболочек яичка и семенного канатика

Крипторхизм

Варикоцеле

Фимоз

Гипоспадия

Орхит

Эпидидимит

Перекрут яичка

Острые поражения гидатид

Травма мошонки

1)Больная 32 лет, жалуется на -8учащенный,раз в суткидо ,7 жидкий стул с примесью к боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела н снижение работоспособностислеочистительной.По клизмы проведено исследование пр пальцем (кровь!) и ректороманоскопияслизистаяна высотупрямой15 см кишки рыхлая, покр эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в диаметре, кровоточат.

1)Ваш предварительный диагнозческий(неспецифиязвенный колит)

2)Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо

(ректороманоскопия, фиброколоноскопия, Обзорная рентгенография брюшной полости,

ирригоскопия, мазки и посевы кала)

3) Какова тактика данномлеченияслучае?в (инфузионная терапия и Вгематрансфузии,комплекс лечения входит энтеральное питание, внутривенное введение кортикостероидов, антибиотикотерапии, парентеральное питание. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. Противодиарейная терапия: антихолинэргические препараты ).

4) Какой прогноз у данной больной? (при выполнении указанного лечения в ремиссии )

2) Больной 42 лет, обратился ступыежалобамиболи нав левой подвздошной области, ко чередуются с острыми схваткообразными болями, они-х месяцевпоявилисьназадоколо.Задержк2 стула до-4 дней3. В каловых массах прожилки крови, слизи и гноя. Объективн

удовлетворительное,живот несколько вздут, пальпаторно в проекции сигмовидной плотно-эластическое и умеренно болезненное подвижное образование. Исследо пальцембез особенностей. При ректороманоскопии на высоте 20 смый определятек слизистой оболочки, множественные дефекты стенки кишки линейной формы с сгустков и гноя.

1)Ваш предварительный диагноз (болезнь Крона)

2)С какими заболеваниями следует проводить дифференциальныйОСТРЫЙ диагноз? (

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОЛИТ, иерсиниоз, туберкулез кишечника, амебиаз, ишемический колит, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА на фоне НПВС,

3)Какой диагностический метод является наиболее ценным в данном случае (Ирригоскопия)

4)Какая тактика лечепрогнияоз?и (ДиетаОснову№4,медикаментозной терапии составляют

сульфасалазин, месалазин (салофальк) и кортикостероиды. При присоединении вторичной инфекции

– антибиотики (метронидазол) .Длительные стойкие ремиссии на фоне терапии)

3) Больная 67 лет,тупилапос в приемное отделение в ургентном порядке с жалобам животе, однократный жидкий стул с прожилками крови, слабость. Болеет ок течение последних-6 лет5 беспокоят постоянные умеренные боли йв области,левойподвздо стихающие после приема слабительных или очистительной клизмы. Настоящий связывает с многодневным запором и поднятивскорем послетяжестиэтого появились сильн левой половине живота. Объективно: общеереднейсостояниетяжести, сстонет, язык обложе налетом, живот вздут, мышечное напряжение передней брюшной стенки и пол раздражения брюшины,- 100пульсударов в минуту.

1)Ваш предварительныйдивертикулярнаядиагноз ( болезнь сигмовидной кишки)

2)Какие методы исследования необходимо(лейкоцитозвыполнить?, нейтрофилия( , ускорение

СОЭ),колоноскопия)

3)Какова тактика Диеталечения?, если мер( по коррекции диеты недостаточно, необходимо

назначение препаратов, способствующих устранению запоров (тримебутин) и обезболивающих спазмолитических средств при выраженной болезненности.)

4)Больной 22 лет, обратился с жалобами на боли в животе, метеоризм-х дней и за отсутствие позыва на дефекацию. Болеет болееясуток,клиникаранеебылаподнеобднократно анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга, неоднокра поводу данного заболевания. Объективно: состояние средней тяжести, живо пальпации незначительно вболезнижнихе отдепулах,ьс 104 уд. в минуту,-110/70. АД

1)Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются:

(Ранние — запор с первых дней (недель) жизни, усиливающийся при введении плотной пищи. В старшем возрасте стул только после клизмы. Метеоризм с первых дней жизни. «Лягушачий» живот.

2) Что является причиной возникновения болезниэто редкийГиршпрунга?врожденный(порок

развития толстого кишечника, характеризующийся отсутствием нервных сплетений (аганглиоз) в стенке кишки )

3)Течение болезни Гиршпрунга зависит от: (оперативного вмешательства)

4)Что является главной целью оперативного лечения больныхудалениес болезнью Г аганглионарного участка кишки и формирование колоректального анастомоза)

1) Больной 54т,леобратился к врачу с жалобами на боли в области заднего пр

промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, кот вправляются в прямую кишку.

1) О каком заболевании следует думать?еморрой)(хронический г

2)) Укажите стадию заболевания? (2 стадия)

3)Какое лечение показаноБольномубольному?показано( хирургическое лечение.)

4)С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциа

(Геморрой следует дифференцировать прежде всего с опухолями анального канала и ампулярного отдела прямой кишки.)

2) Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные бо канала, заболел впервыенакануне после поднятия тяжести появиласьа"болезненнаяв анальном канале. При осмотре:-х часахнаусловного3 циферблата имеется плотное бол

образование 3х2 см,-синюшногобагрово цвета, при пальцевом исследовании прямой к патологии не выявлено.

1)О каком заболевании следуеторрой)думать? (Гем

2)Какие методы исследования необходимо провести дляПальцевоеуточн ния диагноза

ректальное исследование, ректороманоскопия)

2) Ваша лечебная тактика в данном случае? (консервативное лечение)

3) Больной 59 лет, доставлен в клиникуслов жены,БСМП. мнСого лет страдающий геморро часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него з момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бл жалуется нащуюобслабость, головокружение-90/50 .ммАДрт.ст., пульс 118 ударов в мин наполнения.

1)Ваш предварительный диагноз. ( Острая кровопотеря на фоне геморроя )

2)Ваша оценка состояния больного. (средней тяжести)

3)Какие лабораторные итальныеинструменисследования необходимо выполнить больно пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия)

4)Какова ваша дальнейшая тактика вхирургическоеданном случае?лечение( в условиях

стационара)

4) Женщина 28 лет, длительно страдаетбратиласьзапорами,в клиникуо с жалобами на силь

заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области име анального канала, по задней полуокружности имеется дефект около 2см с к Дальнейшее исследование не представляется возможным-за болезненнойиз реакции пациентки

1)Ваш предварительный диагноз (Спазм анального сфинктера)

2)Какие диагностические манипуляции следует провестиректальноедля уточнения диа исследованиеректороманоски .)опию

3)Какова тактика лечения в данном случае? (Лечение может включать в се терапию, физиопроцедуры и хирургическое вмешательствоопределяют.Лечебную тактику индивидуально с учетом причины развития, тяжести и длительности заболев психологического состояния пациента. Больному рекомендуют отказаться от оказывающей раздражающее действие на стенкуветуюткишечника,тщательносособлюдать прав личной гигиены и избегать травмирования перианальной зоны грубой туалет

При необходимости проводят антибактериальную терапию. Назначают спазмол (преимущественно–виде свечей, кремовмикрокли)изм. При запорах прописывают слабител препараты. Для устранения спазма анального сфинктератепловые используют процеду,рыэлектрос, УВЧон , дарсонвализациюи другие физиотерапевтические методики. П неэффективности консервативной терапиис осуществляютчастичнымиссечением гладких мыш окружающих анальное отверстие.)

1) Больной 40 лет обратился к врачужалполиклибаминикиаболис в верхних отделах жив Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительн больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупот Клинически выявленыакипризнпортальной гипертензии, спленомегалии

1.Предварительный диагноз? (Внутрипеченочный блок)

2.Методы исследования для уточнения диагноза

(Рентгенологическое исследованиес целью выявления расширения вен пищевода

Эзофагогастроскопияс целью выявлениярасширения вен пищевода

Спленопортография –один из самых ценных методов исследования при данной пат позволяющий судить о степени поражения спленопортального русла.

3. Уровень блокаСинусоидальный( )

4 Осложнениякровотечения( из варикозно расширенных вен пищевода, асцит и гиперспленизм.)

5. Лечебная тактика

(консервативная медикаментозная терапия:

Вазоактивными средствами, которые снижают давление в воротной вене, являются вазопрессин и терлипрессин)

2) Во время проведения диспансерпацизацииента 50у лет при ультразвуковом исследов выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неро сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз

2.Методы исследования, определитеобъясните их последовательность

3.Лечебная тактика

3) Больная 50 лет год назад перенесла плановую холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нараста покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся пострясающими озноб потом. При ЭРХПГ верифицирован холедохолитиаз, гнойный холангит, выполн папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента, санация желчных проток постепенно разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться, нарастала интоксикация.

Вопросы:

1.Чем, с наибольшей вероятностью, обусловленаПоддиафрагмальныйтяжесть состояния?абсцесс) (

2.Какие методы исследованиянаиболее информативны?результаты( рентгенологического,

ультразвукового, лабораторного исследований, КТ)

3. Определите наиболее оптимальнуюхирургическоетактикувскрытие( и дренирование гнойника.)

4) Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцевизназадКазахстана,в Москвубеспокоят умеренны правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость,–субферильнаяпериодическитемпература При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое образование диамет капсулой и перемычками.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный предварительныйэхинококкоз диагноз?печени;) (

2 Возможные осложнения?сдавление( структурных элементов в области ворот печен кисты, асептический некроз кисты,эхинококковогонагноение пузыря,разрыв стенки кисты и прорыв содержимого в прпологосвет органа)

3.Лечебная тактика? (Оперативноеудалениелеченкисты)е

1)Больной Н., 43 лет, поступил в клинику с жалобами боли в животе, тошноту, обильную рвотухом,с неприятнымнеотхожденз газов и кала. Заболел остро 26 часов назад. В анамне острого аппендицита. Состояние средней степени тяжес обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. П ритмичный, полный, 0АД мм115/7.рт. ст. Тоны сердца приглу сухой. Живот умеренно вздут, болезненный по всей по правой подвздошной области, где имеется послеоперацио 10 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних животаПочки. не пальпируются, симптом Пастернацкого от

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назовите лабораторные и инструментальные исслед необходимо выполнить для подтверждения диагноза. Ожид

3.Укажите лечебнуютактику в отношении данного больного.

4.Перечислите мероприятия, которые необходимо предоперационном периоде.

5. Укажите принципы, которые соблюдаются при резекци кишки, признаки некроза кишечника.

1.Острая кишечная непроходимость, стадия субкомпенсации. Перитонит

2.В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, гемоконцентрация(увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита). В общем анализе мочи – олигурия,увеличение плотности мочи, цилиндрурия. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, азотемия (повышены показатели мочевины, креатинина). Показатели основных электролитов снижены, КЩС

– метаболический ацидоз, обзорная рентгенография органов брюшной полости: чаши Клойбера, аркады, складки Керкринга. УЗИ органов брюшной полостижидкость в бр полости, депонирование жидкости в раздутых петлях кишечника.

3.Экстренная операция после предоперационной подготовки.

4.Закатетеризировать центральную вену, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь. Провести переливание в/в глюкозо – инсулиновой смеси, белковых препаратов, кристаллоидов, коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.

5. Резекция кишечника: в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от видимой границы некроза. Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника (синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики.

2) Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние два месяца отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад появились схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота, перестали отходить газы. При поступлении язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно - тимпанит, аускультативно - кишечные шумы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая просвет сигмовидной кишки.

1.Ваш диагноз?

2.Оценка анатомических данных?

3.Какой дополнительный метод используется при не информативности ректороманоскопии?

4.Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы?

1.Острая обтурационная толстокишсчная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.

2.Длительность заболевания в течении 2-х месяцев больше указывает на опухолевый характер заболевания, наличие запоров, вэлугис живота, наличие слизи и крови в кале указывают на низкий уровень непроходимости кишечника.

3.Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

4.Экстренная операцияоперация по типу Гартмана(резекция сигмовидной кишки с выведением колостомы).

5,Не раньше 6 месяцев

3) Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.

1.Какая форма кишечной непроходимости у больного?

2.Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника?

3.Дополнительные методы диагностики в данном случае?

4.Тактика лечения?

5.Способ удаления камня из просвета кишечника?

1.Обтурационная форма

2.В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как прав образовавшиеся между ними и желчными путямипузырем),(чаще желчнымуказанных вследстви пролежня в стенке указанных органов. Этому обычно предшествуют приступы

подреберье, сращение желчного пузыря или холедоха с желудком или двенад дальнейшем желчные камни мигрируютйкишке,по тонкозастревают в наиболее узких ее вызывая кишечную непроходимость.

3.большое значение имеют анамнез заболевания, рентгенологическое и эндо УЗИ

4.Хирургическое вмешательство

5.Удаление желчных камней осуществляетсядистальнее места их локализации. Радикальн холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния

4)В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического обследования установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом подобные состояния возникали неоднократно, но купировались консервативно.

1.Каковы признаки инвагинации кишечника?

2.Осложнения инвагинации кишечника?

3.Тактика лечения?

4.Оперативные методы устранения инвагинации?

1.Схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой кишки.

2.Некроз инвагинита

З.При илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем введения в толстую кишку сульфата бария и газа под контролем

4. Если не купируется непроходимость консервативным путем, экстренная операция.

5.Дезинвагинания инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей.

5) Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.

1.О каком заболевании прежде всего нужно думать?

2.Укажите стадию заболевания?

3.Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4.Показания к хирургическому лечению?

5.Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?

1 О хроническом геморрое

2 11 стадия заболснпния

З. Больному показано хирургическое лечение.

4.Показанием является осложненный геморрой.

5 Операции МиллиганаМоргана, УаЙтхсда, Маркса.

6) Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами задержку стула и газов, общую слабость. Считает себя месяцев, когда на фоне запоров одическиубольнойсталопери отмеча вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и ст слабительные средства, иногда ставила клизмы.

Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягки всех отделах. Кишпечнаяристальтика хорошо прослушивается Склярова-Матье отрицательный. При перкуссиитимпан т. Симпто раздражения брюшины отрицательный.

При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Больной сделана очистительная клизма. Послельнееый остул,меч отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, бы

После выписки из больницы больная продолжала жалов слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодиче боли внизу живота. Больнаяв поступилаклиникуповторно с анал клинической картиной.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие врачебные ошибки были допущены при первом пост клинику?

С чего нужно начать обследование больной?

План обследования больной?

Предполагаемый диагноз:копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурац непроходимость, долихо, мегасигма.

Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, к диагноз.

При первом поступлении больнойанияэти провоисследилисьов.

7) Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообраз многократной рвотой.

Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схв животе, рвота. Вызван участковый терапевт, который д гастрит, назначил лечение. На следующий день у бол схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов бол необильный стул.

Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качес Черты лица заостренывлажный.Язык умеренно обложен беловатым Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезнен Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены.

При обзорной рентгеноскопии брюшнойбольшполостиеколичество Клойбера.

Вашпредварительный диагноз?

Как вы оцениваете действия участкового врача? Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного иссле Дальнейшая тактика и лечение?

1)Острая тонкокиш. Непроходимость(хар-ся нарушением пассажа киш.содержимог-ка до от жел прямой кишки)

2)Длжен вызвать скорую и направит в ХО

3)Нет,тк приводит к задержке-ва. оперОперация.Вмешэкстренная.

4)Предопер. Подготовкаинфуз терапия (а/б, стабилизировать показатели гемодина

5)Операция срединная лапоротомия, ревизияспаек, рассечопределение жизнеспособно кишки, дренирование тон.кишки по правым и левым боковым каналам и право полости с антисеп-ми -810. Рлитров)

8)Больной 56 лет доставлен клинику через пять заболевания, самижалобна сильные боли в животе, тошноту, слабость. Заболевание началось с внезапных жесточайш затем появилась тошнота, была однократная рвота. О мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледныемин., . слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца вздут, мягкий, умеренно болезненный. -БлюимбергаСимптомЩеткинаслаб положительный. Перкуторнотимпанит. Кишечная перистальти прослушивается. ПроизведенадиагнозЭКГ,инфаркта миокарда сня рентгенологическом исследовании: в левой подвзд множественные уровни жидкости с газовыми пузырями н половине брюшной полости такие же уровни жидкости количестве. При исследованиилатероскопена отмечается фиксаци правой половине живота.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно производить дифференциал

Тактика и лечение?

Предполагаемый диагноз: острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость.

Дифференциальную диагностику следует проводить с прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии.

После предоперационной подготовки больному показана экстренная операция: лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить

узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

9) Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу о Удален флегманозно измененный отросток, брюшная полос второго дня после операции у больного появились боли характера, газы не отходят,однократнтошнотая рвота. Объективн в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отде мягкий, слабо болезненный. Симптом-БлюмбергаЩеткинане ясен. перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная пе ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При рентгенол исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ог выраженное вздутие петель тонкойишки, толстойввертикальном пол больного видны две не четко контурирующиеся чаши.

Ваш предполагаемый диагноз?

Как лечить больного?

Если оперативным путем, то какой объем операции выбра

Если консервативными средствами, то какова с продолжительность?

ранняя послеоперационная (спаечная) кишечная непроходимость.

Необходима энтерография с введением контрастного вещества. В течение 2 консервативных мероприятий: паранефральная новокаиновая блокада,онд,постоя прозерин, 10% раствор хлорида натрия, 4% раствор калия хлорида, убретид небольшая по объему. Если комплекс консервативных мероприятий –нех даст э часов, больному показана экстренная операцияспаечнойцельюкишечнойустранениянепроходим

10) Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на бо рвоту. Заболел 10 часов назад, когда появились сильны 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовиднодние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые прохо клизм и слабительных средств. Объективно: пуль удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Жи верхней половине, при пальпации брюшнаяигидная,стенкав эпигаср умеренная болезненность. Симптом-БлюмбЩеткинарга слабо положительный. При перкуссии верхнеготимпанитотдела.животаСимпто плеска отрицателен, кишечная перистальтика ослаблена. исследование: в верхнемадрантелевом квбрюшной полости опред большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левы расположен выше обычного, подвижен.

Ваш предполагаемый диагноз?

Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в пл диагноза?

Планлечения?

Заворот сигмовидной кишки. Водная проба: ирригография.

Хирургическое лечение: разворот заворота, оценка жизнеспособности кишки

1) Больная Л. 54 лет обратиласьприёмное вотделение хирургического стационара чере отмомента заболевания. Заболевание развилосьфоне полногона благополучвозникновенияс боле вподложечной области, затем боли перавуюеместилисьподвздошную область, сопровожд тошнотой, сухостьюрту, вооднократной рвотоймедицинской.За помощьюобращалась,не занималась самолечением. Через 10моментасуток отзаболевания присоединился3 — 4 поносразсутки,в до гипертермии— 38,2 С. Госпитализинфекционнуюрованав больницу, где заподозрен диагн кишечной инфекции, начата терапия. Улучшениененаступилосостояния.Направлеконсультациюна хирурга. Состояние средней степени— 88 Втяжести1 мин..,— Рs130/80АД ртмм. стправой.В подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование смплотно— эластическойнсистенциико . Симптомы раздражения брюшины отрицательн крови— 12,0×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больнаяхирурггоспитализироческое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остр боли повсему животу. При —осмотреживот резко болезненныйнапряжённыйи всехво отделах, положителен симптом Щёткина—Блюмберга.

1)Ваш диагноз?

2)Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?

3)Какие диагностические ошибки совершены хирургом?

4)Какиетактические ошибки допущены хирургом?

5)Какую тактику лечения необходимо избрать?

1)Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость.

2)Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга.

3)При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография.

4)В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса

внебрюшинно.

5)Оперативное лечение.

2)Больной А.г.43,страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, п интенсивные боливерхних отделах живота. Обратилсямедицинскойза помощью. Осмотрен хир проведено обследование. Выполнено:графиярентгебрюшной полостисвободныйна газ, УЗИ брюшной полости, анализмочикрови.Патологиивыявленоне . Диагноз— обострение язвенной болезни ДПК. Направленлечениенагастроэнтерологук . Назначена противоязвенная те Кратковременное улучшениеяниясосто.Сохраняющийся болевой синдром,до38,2повышениеС, Т тошнотарвотаи заставили вновь3 суткинаначалаот заболевания обратитьсяхирургупациента. к Состояние тяжёлое.видимыеКожа слизистые бледной —окраски124 В 1 .минР .— АД90/60 мм. рт.с

Язык сухой. Живот актевздутдыхания.В участпринимаетяне . При пальпации болезненный

инапряжённыйвсехво отделах. Положителен симптом— БлюмбергаЩёткинавсемупо животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяетсяотлогихтимпанит,местахприту.Пр аускультации выслушиваются патологические— «шумкишечныепадающейшумы капли».

1)Ваш диагноз?

2)Какое обследование необходимо было провести пациенту прихирургу?первичном о

3)Какие еще методы исследования, применитьвозможно, длябылоустановления правильног при первичном обращении?

4)Какова лечебная тактика?

1)Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит.

2)Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ.

3)Диагностическая лапароскопия.

4)Учитывая наличие трёх суточного перитонита и нарушение гемодинамических показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно

оперировать больного.

3) Наоперациипациентау М. 53 лет, оперируемогвэкстренном порядке, выявлены следующи изменения. Париетальнаявисцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли то значительно переполненыжидкимгазомсодержимым, покрыты наложениямибрюшнойфибрина, в полости всехво отделах около,0мл500.гнойно— фибринозного выпота. Червеобразный отро изменён гангренозно,верхушкена имеется перфорационное 0,5отверстиесм диаметре,до между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных50,0 млгнояабсцесса. по

1)Ваш интраоперационгноз?ыйдиа

2)Какую тактику необходимо избрать хирургу?

3)Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?

4)Каким способом необходимо завершить операцию?

1)Острый гангренозно — перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно

— фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости.

2)Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

3)Назоинтестинальная интубация.

4)Лапаростомия, программная лапаросанация.

4) Больной доставленотделениев жалобамис грыжевоена выпячиваниеболи правойи паховой

области, задержкустулагазов. Заболели остро, около 8 часов назад, когда появи вэпигастрии, была однократнаятечениервота6.летВ страдает правосторон-мошонейочнойпахово грыжей. предлагаемогоОт ранее оперативногоотказывалсялечениятечение.В 10 лет язвенная бо двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амб поданным ЭГДС— язва стадиив рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покро Пульс— 124 В минуту.— АД95/60 ртммст. Язык обложен белым налетомучаствуе.Живот не вдыхании, напряжен, резко болезненныйвсех отделах,во симптом— ЩеткинаБлюмберга

положительный. Кишечные шумы резкоправойослабленыподвздошной.В области имеется гр выпячивание 68×7×см, напряженное, резко болезненное вправляемоеприпальпации,брюшнуюв не полость.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3)Какое лечениепредложитеВы больному?

4)Соответствуетли клиническаякартина характеру предполагаемой Вами патологии?

1)Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

2)Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3)Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости,

ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование. 4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве.

Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т. е. ложное ущемление имеющееся у больного пахово-мошоночной грыжи.

5) Больная 36дослетавленахирургическийв стационаржалобамис постоянные,на постепенно нарастающие боли внизу живота,больнойвозникшиесредиу полного здоровья 8 часов наз Объективно:определяется умеренное вздутие живота, разлитаянижнихболезненностьотделах, в

умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный— симптом Блюмберга. Пульс— 100 В минуту. Лейкоцитоз— 15,0×109/л.

1)Ваш диагноз?

2)План обследования для подтверждения диагноза?

3)План лечения?

1)Перитонит.

2)Общий анализ икровмочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, —прилапарнеоскбхопдиямости.

3)При подтверждении диагноза—лапаротомияоперация .

На прием к врачу обратилась больнаяжалобами47 налетприпухлости на передней повер которую заметила год тому назад, стала раздражительной. Периодически ощ припухлости, которые иррадиировали в левое ухо. За последние месяцы при размерах. Отмечастые простудные заболевания. Объективно: на шее кнутри кивательной мышцы слева определяется плотной консистенции припухлость 3 гладкая. Пальпация безболезненная. При глотании она смещаетсяфоузлы. Пнерифери увеличены.

Ваш диагноз?

2.Какие исследования могут уточнить диагноз?

3.Какие виды лечения показаны данной больной?

4.Какова природа данного заболевания?

5.Показания к операции при данной патологии?

6.Возможные операции при данном заболевании?

1)Узловой зоб (2 степень ВОЗ)

2)УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия,ТТГ,Т3,Т4

3)Оперативное лечение

4)Дефицит йода в организме?

5)Рост узла за последние несколько месяцев; появление симптоматики тиреотоксикоза

6)Резекция левой доли щитовидной железы

На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами,быструюна раздражите утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности образование, заметила 2 года назад, а спустяшеуказанныегод появижалобыись.выОбъективно: 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На передней поверхности шеи в прое железы определяется округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой повер глотании.

1.Ваш диагноз?

2.Какие исследования могут уточнить диагноз?

3.Целесообразное лечение?

4.Показания к операции?

5.Объем операции, если она показана?

1)Узловой токсический зоб (2 степень ВОЗ) /токсическая аденома правой доли щитовидной железы

2)УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, ТТГ,Т3,Т4

3)Гемиструмэктомия

4)Показания к операции: наличие тиреотоксического узла, вызывающего тиреотоксикоз

5)Резекция правой доли щитовидной железы

На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервы появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме кос не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было установлено, что на слева от средней линии определяется полусферическая2см в диаметреприпухлостьэластическо консистенции, безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней норма в складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние хорошее. Пульс удовлетворительного наполненияряжения,напритмичный, синхронный на обеих руках. безболезненный. Общий анализ крови без изменений.

Ваш диагноз?

Какие исследования целесообразны для уточнения диагноза? Какое лечение показано больной?

Если показана операция, то какой объем оперативного лечения применить? Показания к операции при данном заболевании?

1). Узловой эутиреоидный зоб ( 2 степень ВОЗ)

2). УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, уровень гормонов ТТГ, Т3,Т4 3). Больной показано оперативное лечение

4.) Резекция левой доли щитовидной железы

5.) Наличие косметического деффекта

Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила-боковой поверхностинаперереднешеи слева небольшой который около года назад начал расти. Периодическиастиощущузла,лиониболиррадируютв обл в левое ух половину лица. Других жалобНа нетшее. по переднему краю левой кивательной мышцы и на уро щитовидного хряща видна опухоль, при пальпации болезненная, размеромя,консистенция3х2 см. Форма плотная. Опухоль смещается при глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Перифер увеличены.

Ваш диагноз? -Узловой зоб 2 степени(ВОЗ)

Какое исследование должно уточнить диагноз?( УЗИ щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия

(ТАБ) щитовидной железы, определение уровня ТТГ, Т3, Т4)

Какое лечение следует провести?(оперативное)

Объем операции, если она показана?( показана левосторонняя гемитиреоидэктомия, так как наблюдается космитический дефект , нарастающая симптоматика и быстрый рост опухоли.

Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила боль отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на появившиеся затрудспиненияглотаниипри дыха пищи. Утолщение шеи началось давно, задолго до переезда в Донбасс. Однако оно ничем врачам не обращалась, будучи обремененная семейными хлопотами. За последний год ста глотание и удушьериосмотре.П общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 уд наполнения и напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая кивательными мышцами и доходить до яремнойПоверхностьвырезкигладкая. . Консистенция эластическая смещается вверх. Шумов над ней нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной

Ваш диагноз?Диффузный (эндемический) зоб

1.Какие исследования уточнят диагноз?

-Поглощение 131 I щитовидной железой увеличено через 24 часа (более 50 %), что являе йода в щитовидной железе.

-Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.

-Определение суточной экскреции йода с мочой.

-Пункционная биопсиящитовидной железы под контролем УЗИ

2.Какое лечение показаноХирургическоебольной?лечение , так как имеются признаки сдавления органов шеи (нарушение дыхания, глотания и др.)

3.Консервативное лечение данной патологии? Консервативное терапевтическое лечение эндемического зоба проводят преимущественно в ранних стадиях заболевания при диффузных формах зоба, особенно в детском и молодом возрасте. Наиболее обоснован и эффективен метод лечения эндемического зоба гормонами щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) или соответствующим гормональным препаратом – тиреоидином.

Лечение тиреоидином начинают с малых доз (по 0,025 г 2 раза в день), затем под врачебным контролем дозу постепенно увеличивают, доводя ее до 0,05 – 0,1 г 2 раза в день. После получения клинического эффекта лечебную дозу снижают, оставляя на длительный срок поддерживающие дозы.