4 Другие методы исследования: ангиографию, УЗДГ

5 В качестве трансплантата можно использовать аутовену (большую подкожную вену) или синтетический имплант.

Комментарии

Комментарий:

Вопрос 2 Выполнен

Баллов: 0,90 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженную боль в обеих нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей, отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 24 часов. При осмотре имеет место мраморно-синюшная окраска ног до верхней трети обеих бедер, артериальная пульсация на обеих ногах не определяется на всём протяжении конечностей. Активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2 года назад перенес инфаркт миокарда, после чего страдает фибрилляцией предсердий.

1.Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии ног.

2.Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента.

3.Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае.

4.Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.

5.Какой оперативный доступ к артериям наиболее благоприятный в данном случае.

1.Эмболия бифуркации аорты. Ишемия 3в

2.Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ , о чём свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки паралича (активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов) , не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении конечностей.

3.Инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ и ангиография.

4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной

реваскуляризации. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2- 2,5 ч. Эмболэктомию в степени ОАН IIБ следует рассматривать как реанимационное мероприятие.

5. Оперативный доступ: двусторонний бедренный доступ.

Выполнен Балл: 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Пациентка В., 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала заболевания, когда впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем распространились в левую и правую подвздошную область. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. В сознании. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90 ударов в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные симптомы сомнительные.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите источники микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах.

3.Назначьте план обследования.

4.Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении оперативного вмешательства.

5.Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются воспаленные левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае,

укажите основные этапы операции.

1.Предварительный диагноз: тазовый перитонит.

2.Первичный при гематогенном метастазировании бактерий. Вторичный

(осложняющий течение других заболеваний). Основным источником вторичного перитонита являются воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, репродуктивной системы у женщин (острый аппендицит, перфорация полых органов, острый холецистит, острый панкреатит, карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит). Вторую группу составляют посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты, причиной которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты, развивающиеся в результате тупой травмы с повреждением внутренних органов.

3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи с диастазой. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW.

УЗИ органов брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.

4.У данной пациентки преобладают клинические симптомы тазового перитонита в связи с чем ей показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после предоперационной подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В данном случае показана нижнесрединная лапаротомия, при которой удобнее производить ревизию органов малого таза, а также создаются лучшие условия для проведения адекватной санации и дренирования брюшной полости.

Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность продления разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии или вмешательства на других этажах брюшной полости.

5.В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция должна быть продолжена с его участием.

Этапы оперативного вмешательства: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости,

забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам, удаление патологического содержимого, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, устранение источника перитонита,

санация и дренирование брюшной полости из двух точек.

Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии.

3.Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае.

4.Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей.

5.Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней большеберцовой артерии левой нижней конечности , стеноз малоберцовой артерии левой нижней конечности ,окклюзия задней большеберцовой артерии левой конечности в нижней трети, 4 степень ишемии нижних конечностей, стадия трофических нарушений.

2.Данные физикального обследования: наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, пульсация на магистральных артериях нижних конечностей ниже подколенной артерии слева не определяется.

3. Лечебная тактика : ангиопластика , которая заключается в следующем: путем чрескожной пункции бедренной артерии в сосуд вводится специальный баллонный катетер. Под контролем рентгеноскопии баллон устанавливается на уровне стеноза или окклюзии и раздувается путем введения в его просвет рентгенконтрастного раствора под давлением в несколько атмосфер. Происходит продольный разрыв интимы и бляшки, в результате чего восстанавливается просвет сосуда. Эффективность РЭД контролируется повторной ангиографией.

Для предупреждения рестеноза после ангиопластики могут использоваться специальные стенты, представляющие собой цилиндрическую металлическую конструкцию, которая вводится в пораженный сегмент на баллоне катетера. Баллон раздувается, и стент плотно фиксируется к стенке артерий. Используются стенты и со специальным атромбогенным покрытием, при применении которых вероятность тромбоза и рестеноза значительно меньше

4.В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, «перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм.

5.Терапия : коррекция гиперлипидемии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного