Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии

1.Предварительный диагноз?

2.Методы исследования для уточнения диагноза

3.Уровень блока

4 Осложнения

5. Лечебная тактика

1.Алкогольный цирроз. 2 Клинические анализы мочи и крови. Биохимические исследования крови. Ультразвуковое исследование.Компьютерная томография, МРТ. 3.Внутрипеченочная блокада . 4.Перитонит . кровотечение 5. Гепатопротекторы,Глюкокортикоиды.Препараты адеметионина. Препараты желчной кислоты. Ингибиторы протеаз .Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента .Витамины А, C, Е, группы B

Больная 32 лет, жалуется на учащенный, до 7-8 раз в сутки , жидкий стул с примесью крови и слизи, боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела на 5 кг, общая слабость, снижение работоспособности. После очистительной клизмы проведено исследование прямой кишки пальцем (кровь!) и ректороманоскопия на высоту 15 см - слизистая прямой кишки рыхлая, покрыта эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в диаметре, кровоточат.

1)Ваш предварительный диагноз

2)Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить?

3)Какова тактика лечения в данном случае?

4)Какой прогноз у данной больной?

1.неспецифический язвенный колит , 2.колоноскопия , оак(для количества лейкоцитов и эритроцитов ), анализ кала на наличие кровяных клеток ,патогенной микрофлоры ,яиц паразитов ;рентгенография с контрастом , КТ или МРТ.

3. Диета .Противовоспалительная , противомикробная терапия, иммунодепресанты ,парацитамол, противодиарейные . Хирургическое : удалить фрагмент толстой кишки, сформировать илеостому (край тонкого кишечника крепят к отверстию в брюшной полости

)

1.Остановка внутреннего кровотечения;

2.Стабилизация водно-солевого баланса организма: для этого применяются инфузионные препараты и препараты, позволяющие остановить диарею;

3.Снижение травмирующего воздействия на слизистую кишечника для успешного обновления эпителиального слоя.

Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в левой подвздошной области, которые чередуются с острыми схваткообразными болями, они появились около 2-х месяцев назад. Задержки стула до 3-4 дней. В каловых массах прожилки крови, слизи и гноя. Объективно: общее состояние удовлетворительное, живот несколько вздут, пальпаторно в проекции сигмовидной кишки определяется плотно-эластическое и умеренно болезненное подвижное

анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга, неоднократно находился на лечении по поводу данного заболевания. Объективно: состояние средней тяжести, живот несколько вздут, при пальпации незначительно болезнен в нижних отделах, пульс 104 уд. в минуту, АД-110/70.

1)Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются:

2)Что является причиной возникновения болезни Гиршпрунга?

3)Течение болезни Гиршпрунга зависит от:

4)Что является главной целью оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга?

1. основными симптомами которой являются запоры, вздутие, боли, урчание в животе.

запор, который отмечают все пациенты. При этом у большинства больных наблюдается отсутствие самостоятельного стула. Этот симптом всегда сочетается с отсутствием позыва на дефекацию. У ряда пациентов может быть позыв на дефекацию и самостоятельный стул, однако остается ощущение неполного опорожнения толстой кишки. Наличие самостоятельного стула у этих пациентов обусловлено сохранившейся пропульсивной способностью тех отделов толстой кишки, которые располагаются проксимальнее аганглионарной зоны

Вздутие живота. Боли в животе носят,как правило, приступообразный характер и возникают на высоте запора, который купируется применением очистительных клизм.Тошнота и рвота появляются, как правило, при декомпенсированном состоянии, сопровождаются болями в животе, длительным отсутствием самостоятельного стула. У ряда пациентов могут отмечаться слабость и недомогание как проявление общей интоксикации [28].

2. В настоящее время болезнь Гиршпрунга считается полиэтиологичным заболеванием.

На 7-12 неделе беременности происходит нарушение формирования нервных структур на определенном участке прямой кишки. Происходят значительные изменения в нервных сплетениях Ауэрбаха (мышечный слой) и Мейснера (подслизистый слой). Эти изменения состоят, главным образом, в отсутствии ганглиев мышечно-кишечного и подслизистого сплетений [1, 2]. Кроме этого существует гипотеза, согласно которой аганглиоз развивается вследствие нарушения дифференцировки нервных клеток, уже достигших кишечной стенки. Влиять на созревание клеток могут различные факторы, такие, как гипоксия, воздействие химических агентов, повышенная радиация, вирусная инфекция [9,

10].

Сочетание генетических нарушений с патологическим влиянием внешней и внутренней среды определяет характер поражения не только интрамурального нервного аппарата. По данным разных авторов, сочетание болезни Гиршпрунга с другими пороками развития происходит в 29–32,7% случаев [10, 11, 12].

3 .По клиническому течению различают компенсированную (легкую), субкомпенсированную (среднетяжелую) и декомпенсированную (тяжелую) формы. Тяжесть болезни зависит от протяженности аганглионарного участка толстой кишки. При небольшой протяженности аганглионарного участка у детей развивается легкая форма болезни. Хороший уход за ребенком и регулярное опорожнение кишечника с помощью клизм или газоотводных трубок способствуют длительной компенсации. При декомпенсированной форме уже с первых дней жизни болезнь проявляется симптомами низкой толстокишечной непроходимости.

4. Задача лечения — нормализация пассажа кишечного содержимого по толстой кишке и беспрепятственная его эвакуация через анальный канал. Этой цели можно добиться с помощью исключения аганглионарной зоны из кишечного транзита и восстановления эвакуаторной способности лежащих выше отделов толстой кишки

Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.

1) О каком заболевании следует думать?

2)) Укажите стадию заболевания?

3)Какое лечение показано больному?

4)С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный диагноз?

1. Геморрой . 2. 2 стадия . 3. анальную трещину, парапроктит, полипы и рак прямой кишки. 4.

Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортранса, растворенного в 3 — 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, местонахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3% случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.

Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные боли в области анального канала, заболел впервые - накануне после поднятия тяжести появилась болезненная "шишка" в анальном канале. При осмотре: на 3-х часах условного циферблата имеется плотное болезненное образование 3х2 см, багрово-синюшного цвета, при пальцевом исследовании прямой кишки другой патологии не выявлено.

1)О каком заболевании следует думать?

2)Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

2)Ваша лечебная тактика в данном случае?

1. Тромбоз наружного геморроидального узла 2 с помощью наружного осмотра, исследования прямой кишки пальцем и ректоскопии. 3. консервативное лечение — диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, флеботоники, нестероидные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия.

Больной 59 лет, доставлен в клинику БСМП. Со слов жены, много лет страдающий геморроем муж 2 часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных покровов, жалуется на общую слабость, головокружение. АД-90/50 мм рт.ст., пульс 118 ударов в минуту, слабого наполнения.

1)Ваш предварительный диагноз.

2)Ваша оценка состояния больного.

3)Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить больному?

4)Какова ваша дальнейшая тактика в данном случае?

1. Трещина анального канала. 3.визуальный осмотр прямой кишки. Кроме того, для определения патологии проводится пальцевое исследование анального прохода, аноскопия и ректороманоскопия.

4. хирургическое лечение в условиях стационара

Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в течение 3 — 6 нед.

Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения — производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

Женщина 28 лет, длительно страдает запорами, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области имеет место спазм сфинктера анального канала, по задней полуокружности имеется дефект около 2см с каплями алой крови. Дальнейшее исследование не представляется возможным из-за болезненной реакции пациентки.

1)Ваш предварительный диагноз

2)Какие диагностические манипуляции следует провести для уточнения диагноза?

3)Какова тактика лечения в данном случае?

1. Трещина анального канала. 3.визуальный осмотр прямой кишки. Кроме того, для определения патологии проводится пальцевое исследование анального прохода, аноскопия и ректороманоскопия.

Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7 сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз

2.Методы исследования, определите и объясните их последовательность

3.Лечебная тактика

Кластерная задача № 3

Больная 50 лет год назад перенесла плановую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую иктеричность кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся пострясающими ознобами и проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента, санация желчных протоков. Желтуха стала постепенно разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться, сохранялась гипертермия, нарастала интоксикация.

Вопросы:

1.Чем, с наибольшей вероятностью, обусловлена тяжесть состояния?

2.Какие методы исследования наиболее информативны?

3. Определите наиболее оптимальную тактику

1.Абсцессами печени . 2. УЗД, КТ . 3. Стандартное хирургическое лечение для печеночного абсцесса - хирургическое дренирование и антибактериальная терапия.

(2) Абсцессы печени хорошо лечатся чрезкожным дренированием, используя катетер для аспирации под контролем УЗИ или КТ. Эта закрытая процедура может быть применена при абсцессах с минимальным количеством некротических масс.

Кластерная задача № 4

Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят умеренные боли в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически – субферильная температура. При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое образование диаметром 8 смс обызвествленной капсулой и перемычками.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?

2 Возможные осложнения?

3. Лечебная тактика?

1.Эхтноккокоз печени. 2. Паразитарная киста медленно прогрессивно увеличивается и может разорваться .Приблизительно 50% разрываются в пределах печеночной паренхимы, формируя дочерние кисты.Кисты могут разрываться в желчные протоки, где детрит может вызвать билиарную обструкцию.Кисты могут прорываться в свободную брюшную полость, проявляясь крапивницей, эозинофилией, или анафилактическим шоком, имплантацией в другие внутренние органы.

(d) Приблизительно у 30 % пациентов развиваются кисты в легких или других внепеченочных органах.

3. Поскольку паразитарная киста весьма хрупка и легко разрывается, киста редко удаляться неповрежденной. Если сколексы попадают в брюшную полость, паразит распространяется и формирует новые кисты.

(a)Существующий метод лечения предотвращает разрыв кисты, при ее удалении.

(b)Это достигается тщательной изоляцией операционного поля, чтобы предотвратить разрыв и распространение сколексов при аспирации кисты.

(c)После декомпрессии, киста и ее содержание отделяются от наружной капсулы и удаляются, таким образом, удаляя всех живых паразитов кисты.

На прием к врачу обратилась больная 47 лет с жалобами на припухлости на передней поверхности шеи, которую заметила год тому назад, стала раздражительной. Периодически ощущала боли в области припухлости, которые иррадиировали в левое ухо. За последние месяцы припухлость увеличилась в размерах. Отмечает частые простудные заболевания. Объективно: на шее кнутри от внутреннего края кивательной мышцы слева определяется плотной консистенции припухлость 3,5х3 см., поверхность ее гладкая. Пальпация безболезненная. При глотании она смещается. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Ваш диагноз?

2.Какие исследования могут уточнить диагноз?

3.Какие виды лечения показаны данной больной?

4.Какова природа данного заболевания?

5.Показания к операции при данной патологии?

6.Возможные операции при данном заболевании?

На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами на раздражительность, быструю утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности шеи. Опухолевидное образование, заметила 2 года назад, а спустя год появились вышеуказанные жалобы. Объективно: Пульс 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На передней поверхности шеи в проекции правой доли щитовидной железы определяется округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой поверхностью, смещается при глотании.

1.Ваш диагноз?

2.Какие исследования могут уточнить диагноз?

3.Целесообразное лечение?

4.Показания к операции?

5.Объем операции, если она показана?

На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервые обратила внимание на появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме косметического неудобства не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было установлено, что на передней поверхности шеи слева от средней линии определяется полусферическая припухлость 2 см в диаметре эластической консистенции, безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней нормального цвета, легко берется в складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние хорошее. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, синхронный на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови без изменений.

Ваш диагноз?

Какие исследования целесообразны для уточнения диагноза?

Какое лечение показано больной?

Если показана операция, то какой объем оперативного лечения применить?

Показания к операции при данном заболевании?

Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности шеи слева небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически ощущали боли в области узла, они иррадируют в левое ухо и левую половину лица. Других жалоб нет. На шее по переднему краю левой кивательной мышцы и на уровне нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при пальпации болезненная, размером 3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль смещается при глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Ваш диагноз?

Какое исследование должно уточнить диагноз?

Какое лечение следует провести?

Объем операции, если она показана?

Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую часть жизни. Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на появившиеся затруднения при дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи началось давно, задолго до переезда в Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и больная к врачам не обращалась, будучи обремененная семейными хлопотами. За последний год стала замечать затрудненное глотание и удушье. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту, хорошего наполнения и

напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая занимает пространство между кивательными мышцами и доходить до яремной вырезки. Поверхность гладкая. Консистенция эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов над ней нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной железы.

1.Ваш диагноз?

2.Какие исследования уточнят диагноз?

3.Какое лечение показано больной?

4.Консервативное лечение данной патологии?

ТЕМА 1

У девочки 9 лет к вечеру появились постоянные терпимые боли в околопупочной области, тошнота. Ночь провела спокойно, но утром боли переместились в правую подвздошную область, интенсивность их наросла.

При осмотре: состояние удовлетворительное, лежит на правом боку с подогнутыми ногами. Пульс102 уд/мин., температура 37.0 оС. Язык суховат, чистый. Живот не вздут, симметричный, низ его несколько отстает в акте дыхания. При поверхностной пальпации имеется болезненность и мышечное напряжение в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, ЩеткинаБлюмберга. Лейкоциты крови-10х 109/л.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Какой субъективный признак позволяет заподозрить предполагаемый Вами диагноз?

3.Какие объективные признаки подтверждают Ваш диагноз?

4.Какая лечебная тактика?

5.В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок в последующем и почему ?

1.Острый аппендицит. Перитонит ?

2.

3.Вынужденное положение больной. Субфебрильная температура. Низ живота отстает в акте дыхания. Мышечное напряжение в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз.

4.Экстренная операция

1.

1.Абсцесс легкого

2.Перечень основных диагностических мероприятий:

·ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;

·ОАМ для установления интоксикационного нефрита;

·определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;

·определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;

·кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;

·обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;

·микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его

чувствительности к антибактериальным препаратам.

3.

4.Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· ЭКГ для исключения сердечной патологии; · анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;

· микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;

· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;

· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита; · коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома

диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови; · КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости

процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А); · ФБС – определение степени эндобронхита;

· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки · диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.

· спирография – для оценки функции внешнего дыхания; · МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым

органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит; · микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам; · УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;

· пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.

5.Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

ТЕМА 3

ТЕМА 4

Ребенок от 1 беременности, родился на 32 неделе беременности100г. Перенес гипоксию в интранатальном периоде. Пуповинный остаток отмечалось серотделяемоезное из пупочной-горанкидня. отмечаетсяС5 рвота с пр желчи, вздутие живота, задержка стула и газов.

При осмотре: состояние тяжелое, адинамичен, крик слабый, кожа бледна 37.2С. Живот вздут, симметричный, умеренныйрисунок,венозныйпупочная ранка суха струпом. Передняя брюшная стенка эластичная, пальпация вызывает Печеночная тупость не определяется. Перистальтика угнетена. Газы клизмы скудный.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Каковы причины перитонита у новорожденных?

3.Какова причина в конкретном случае?

4.Какой дополнительный метод исследования необходим для подтвер

5.В данном случае необходимо радикальное или паллиативное опера

6.В каких реабилитационных мероприятиях нуждается ребенок в раннем послеоперационных периодах ?

1.Первичный перитонит

2.воспалительные процессы (например, острый аппендицит,омфалит), или перфорация стенки ЖКТ. Главным путем инфицирования брюшины является контактный, при сепсисе возможен гематогенный или лимфогенный (в случае периартериита или перифлебита пупочных сосудов).

3.Омфалит

4.Обзорная рентгенография органов брюшной полости

5.Санация брюшной полости с дренированием (радикальная??)

6.Уход за послеоперационной раной, антибактериальная терапия????????????

Тема 2

1.Выставьте предварительный диагноз.

2.Составьте индивидуальную схему диагностического поиска.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Выберите дополнительные методы обследований.

5.Определите принципы лечебольнияого.

1.Остеомиелит большеберцовый костей

2.??????????

3.Острый гематогенный остеомиелит в ряде случаев приходится дифференцировать с ревматизмом, последствиями травмы, туберкулёзом кости, поражениями кости при тифе и др. Исключить травматическое поражение кости помогают анамнестические данные, общие признаки воспаления и интоксикации, рентгенологические, лабораторные данные и др. Для ревматизма характерны продромальный период в течение нескольких дней, поражение нескольких мелких суставов; при остеомиелите, как правило, страдает один сустав. При ревматизме выпот в суставе серозный, а не гнойный. При остеомиелите воспаление распространяется на метадиафиз, а при ревматизме оно ограничено эпифизарной областью.

Для туберкулёза характерны атрофия мышц конечности и остеопороз, на рентгенограммах кисти - картина «тающего сахара», в то время как при остеомиелите наблюдаются чередование участков остеопороза, наличие полостей, в более поздние сроки - секвестров.

4.ОАК,ОАМ,БХ АК, сцинтиграфия?

5.Терапия острого гематогенного остеомиелита комплексная, сочетающая хирургические и консервативные методы. При наличии параоссальной флегмоны необходимы её вскрытие с рассечением надкостницы на всём протяжении поражения и трепанация кости. Операцию заканчивают дренированием раны. Необходима хорошая иммобилизация конечности.

Оптимальным хирургическим методом считают раннее декомпрессивное дренирование кости путём нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи во внутрикостный гнойник и осуществляют его активную санацию. Для этого используют вакуумирование или (чаще) длительное промывное дренирование растворами антисептических препаратов (хлоргексидина, гидроксиметилхиноксилиндиоксида, гипохлорита натрия и др.), которое продолжают не менее 7-10 сут и прекращают при ликвидации нагноительного процесса и улучшении общего состояния больного.

Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов и др. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными антибиотиками (линкомицином, морфоциклином, фузидовой кислотой, гентамицином и др.). Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный (внутриартериальный и внутривенный) пути их введения.

ТЕМА 3

1.Гемангиома

2.характерным является наличие у ребенка красных (синюшно-красных) опухолевидных образований на коже, которые исчезают при надавливании

3.Классификация Н. И. Кондрашина удобна для клинического использования. В соответствии с ней выделяют:

-Простые (капиллярные), располагающиеся собственно в коже; -Кавернозные (пещеристые) - состоящие из отдельных полостей, выстланных эндотелием и разделенных соединительнотканными перегородками);

-Комбинированные представляют из себя комбинацию простых и кавернозных образований; -Смешанные гемангиомы происходят из сосудистой системы и других тканей:

ангиофиброма, гемлимфангиома, ангионеврома.

-Ветвистые или рацемозные характеризуются утолщением собственной оболочки и исходят, как правило, из магистральных кровеносных сосудов с атипичной клеточной структурой.

4.Гемангиомы необходимо дифференцировать с поверхностными и глубокими сосудистыми мальформациями ,задне - и переднемедиальными сосудистыми невусами, ангиосаркомами, лимфгемангиомами, лимфангиомами, множественным гемангиоматозом.

5.В лечении гемангиом используются различные методы лечения или их комбинации:

хирургический (наиболее радикальный и в большинстве случаев безрецидивный метод лечения этой патологии);

электрокоагуляция (чаще используется только при небольших про-стых гемангиомах);

склерозирующая терапия – это введение в ткань опухоли веществ, вызывающих склероз и запустевание сосудов опухоли. Чаще всего это спиртовой раствор 30-50% концентрации или суспензии гормональных препаратов;

криотерапия – неплохая альтернатива электрокоагуляции;

гормональная терапия – введение преднизолона замедляет рост опухоли;

комбинированное лечение – это применение нескольких методов при лечении одного пациента.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Назовите рентгенологический метод исследования.

3.Каковы клинические проявлениязаболевания?

4.Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?

5.Ваша лечебная тактика?

?????????????????????

Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости,

забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам, удаление патологического содержимого, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, устранение источника перитонита,

санация и дренирование брюшной полости из двух точек.

Комментарии

Комментарий:

Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больной Н., 40 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 час. с момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и по ходу правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, ожидаемые результаты.

3.Назовите основные составляющие предоперационной подготовки.

4.Перечислите основные задачи оперативного вмешательства.

5.Назначьте послеоперационное лечение.

1.Предварительный диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

2.Дополнительные методы исследования:

1.Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2.Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется

в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

3.УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости)

4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости

5.Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия.

3.Основные составляющие предоперационной подготовки:

антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:

·1,2 г амоксициллина/клавуланата,

·или 1,5 г ампициллина/сульбактама;

·или 1,5 г цефуроксима,

·или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;

·или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны; 2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;

3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка; 4) катетеризация мочевого пузыря; 5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

4. Основные задачи оперативного вмешательства:

Лапаротомия под общим обезболиванием, тщательная санация брюшной полости, удаление экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушивание и дренирование. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.

5. Послеоперационное лечение:

1) антибиотикотерапия:

·1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6

часов;

·или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов;

·или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; 2) противогрибковая терапия:

·400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;

·или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;

·или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;

3) антисекреторная терапия:

·пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;

·или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;

4)адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики.

5)инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды);

6)стимуляция кишечника по показаниям: клизма +

·неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;

·или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;

·или/и сорбилакт 150 мл в/в;

7) раннее дробное зондовое энтеральное питание.

Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная слева.

глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы.

Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-

21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/л

Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.

1.Какой Ваш предварительный диагноз?

2.Ваша диагностическая программа?

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5.Какой будет Ваша лечебная тактика?

1.Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей.

2.Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование, флебография, окклюзионная плетизмография.

3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова).

Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением нижних конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной температуры, ранним формированием трофических нарушений. Причиной заболевания является гипоили аплазия глубоких вен. Чаще

всего поражается подколенная, реже бедренная и подвздошная вены, вены голени.

Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артериовенозных соустий, которые могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия, систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью.

4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом.

Осложнения: липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.

Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст.

5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция гликемии крови, гипотензивные препараты.

Комментарии

Комментарий:

Вопрос 2 Выполнен

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось,

что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях.

1.Каков Ваш предварительный диагноз?

2.Какой будет Ваша лечебная тактика?

1.Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 3 ст.

2.Лечебная тактика: радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен.

Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.

1.Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги.

2.Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.

3.Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.

4.Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла.

5.Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.

1. Тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности.

2 Степень острой артериальной недостаточности правой нижней конечности - IIA, о чём свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки пареза (снижение обьема активных движений в правой нижней конечности, чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует) наличие боли.

3 . Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2- 2,5 ч. Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ.