Лечение:

1. Принципы патогенетического лечения:

I. Ограничение поступления меди с пищей – диета

II. Ограничение всасывания и стимуляция синтеза металлотионеинов – препараты Цинка (сульфат, ацетат, глюконат);

III. Связывание и усиление выведения с мочой – комплексоны: D-пеницилламин, Триентин, Тетратиомолибдат.

Пожизненная фармакологическая терапия (инициация лечения, поддерживающая терапия) ИЛИ Трансплантация печени.

Диета:

● Общее количество меди, поступающей с пищей, не должно превышать 1,0 мг/сутки.

● Исключаются продукты, содержащие высокое количество меди – печень (животных, птицы, рыбы), какао (шоколад), кофе, орехи, икра (раки, креветки, улитки), грибы, красное вино.

2.Симптоматическая терапия:

• Антиоксиданты (с гепатопротекторными эффектами – гептрал, легалон, препараты тиоктовой кислоты (берлитион), а также вит. Е и С);

• Антигипоксанты (сукцинатсодержащие и сукцинатобразующие средства: реамберин, мексидол (мексикор), цитофлавин, мафусол.

• Естественные компоненты дыхательной цепи: убихинон (убинон),

• Ингибиторы окисления жирных кислот: милдронат, карнитин (карнитен).

• Витамины (группы В – В1, В6, В12, РР, фолиевая кислота)

• Нейропротекторы и ноотропы (церебролизин, актовегин, пантогам, пирацетам)

• Лечение двигательных нарушений (холинолитики, транквилизаторы, противосудорожные, ботулотоксинотерапия и др.)

Лечение психических нарушений (атипичные нейролептики).

Прогноз:

Без патогенетического лечение – Let. (осложнения: портальная гипертензия и печеночно-клеточная недостаточность, кровотечения из РВП и ЖКТ; инфекционные заболевания)

● Прогноз для выживания зависит от: -Тяжести поражения печени и неврологических симптомов на момент инициации терапии - Срок постановки диагноза - чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз!

-Адекватности и непрерывности медикаментозного лечения.

● Функция печени становится компенсированной в течение 1-2 лет и при адекватности лечения остается стабильной.

● Неврологические симптомы – регресс (полный, частичный)- в среднем - от 6 мес.-1,5 лет. В 10-30% случаев прогрессирующее течение.

62. Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). Генетические аспекты заболевания. Диагностика, тактика лечения, прогноз.

ОСНОВНОЕ В 61 ВОПРОСЕ. ЗДЕСЬ ПОДРОБНЕЕ ДИАГНОСТИКА.

1) Показатели обмена меди: ↓ Уровень сывороточного церулоплазмина (< 0,2 г/л (N 0,2-0,6) ↑ 24-часовая экскреция меди с мочой (> 1,6 мкмоль/сут. (N 0,1-1,6) или > 80 мкг/сут.) Д-пеницилламин-индуцированная 24-час. экскреция меди с мочой >25 мкмоль/сут. или > 1600 мкг/ сут. ↑ Содержание меди в ткани печени (биопсия) > 70-250 мкг/г сухого веса (N < 40-50) или > 4 мкмоль/г сухого веса (N < 4) ↑ Уровень «нецерулоплазминовой или токсичной» меди сыворотки (> 1,6 мкмоль / л или > 250 мкг/л) (N <150 мг / л), при этом уровень общей меди сыворотки - N (12-24 мкмоль/л) или ↓

2) Осмотр окулистом в щелевой лампе для выявления колец Кайзера-Флейшера –

Одним из важных диагностических критериев является кольцо Кайзера-Флейшера появляются в результате отложения меди в десцеметовой оболочке роговицы, которое выявляется у 90–95 % больных преимущественно с неврологической стадией заболевания. Это кольца зеленовато-бурой или коричневатой пигментации по краю радужной оболочки (периферии роговицы) на обоих глазах. Их формирование начинается с двух пятен на 6 и 12 часах, которые постепенно вытягиваются и замыкаются в кольца. В выраженной степени кольца видны невооружённым взглядом, однако в сложных случаях обязательным условием для их выявления является осмотр пациента в щелевой лампе. Кольца Кайзера-Флейшера возникают в результате отложения меди в десцеметовой оболочке роговицы и отражают превышение запасов меди в организме. Этот признак не является строго специфичным для БВК и может встречаться при наследственной гемолитической анемии, биллиарном циррозе. При проведении адекватной терапии кольца уменьшаются по ширине, затем становятся фрагментарными (на 10-12 и 17-19 часах) и полностью.

3)МРТ

МРТ головного мозга – наиболее чувствительный метод нейровизуализации на сегодняшний день при БВК (КТ гол. Мозга является малочувствительной – может выявить симметричную гиподенсность в базальных ядрах, атрофию коры, ствола и мозжечка).

МРТ признаки очагового поражения мозга определяются у 70-80 % больных с неврологической стадий и в 35-40% с абдоминальной формой заболевания. Выявляются двухсторонние и симметричные изменения (наиболее часто определяется повышение сигнала в Т2 режиме, повышение или снижение в Т1) от базальных ядер, талямуса, ножек мозжечка, пластинки четверохолмия, редко – в белом веществе мозга. Степень выраженности и локализация изменений зависит от формы неврологической стадии и могут быть обратимыми при терапии на ранних стадиях болезни. При длительном течении заболевания на фоне лечения в 85 % случаев неврологической формы БВК обнаруживается наружная и внутренняя гидроцефалия как проявление заместительной атрофии горы головного мозга и мозжечка.

МРТ изменения не патогномоничны для БВК и могут выявляться при гипоксически-ишемической, токсической энцефалопатии и ряда др. неврологических заболеваниях. Помимо этого, при заболеваниях печени невильсоновской этиологией очаговые изменения на МРТ от базальных ядер (преимущественно бледные шары или талямус) выявляются в 50-70% случаев (Дженовезе E и соавт., 2000 г.,- дети Das K и соавт.2008г - взрослые,) , степень которых коррелирует с тяжестью поражения печени и симптомами печеночной энцефалопатии. Поэтому важно соотнести изображения с клиническими признаками и биохимическими маркерами заболевания.

1. Протонная МР спектроскопия – неинвазивный метод исследования нейробиохимии – в стадии научной разработки.

2. Позитронно-эмиссионная томография – неинв.метод исследования метаболизма мозга – снижение метаболизма в лентикул. ядрах при отсут. морфол. Изменений по данным МРТ+

3. Акустические вызванные потенциалы ствола мозга – электр. Потенц, полученные при стимуляции корковых и подкорковых нейронов слуховыми стимулами – замедление проведения на понтомезенцефальном уровнях

4. ЭЭГ – у одной трети больных может не быть нарушений, на ранних стадиях невролформы – чаще ирритативные изменения диэнцефальной и мезенцефальной локализации, при присоединении признаков печеночной недостаточности - редукция альфа ритма, нарастание медленноволновой активности и появление патол. ритмов мозга.

5.6.7.8. - В диагностике – вспомогательная роль – для определения степени тяжести поражения ц.н.с., основная роль – в мониторинге на фоне патогенетической терапии.