1) Медикаментозная (симптоматическая) терапия: Коррекция двигательных нарушений (хореи).

-Дофаминмодифицирующие препараты: Тиаприд – 300-1200 мг/сутки, Тетрабеназин-100 мг/сутки;

-Антиглютаматергические и антиэксайтотоксические препараты: Рилузол - 200мг/сутки, Амантадин – 300-400 мг/сутки;

Метаболические средства: Этил-EPA- 1 мг/сутки, Креатин – 8 мг/сутки, Коэнзим Q10- 300 мг/сутки

Деменция – Ривастигмин- 6 мг/сутки;

Тревога- транквилизаторы (альпразолам 1-3 мг/сутки, тремор- клоназепам – 1-6 мг/сутки);

Депрессия – СИОЗС (Сертралин, Миртазапин), нормотимики (антиконвульсанты – Карбамазепин, Ламотриджин, Вальпроаты), Сульпирид (Эглонил) -400-600 мг/сутки------

Психические нарушения - нейролептики атипичные (Клозапин – 150 мг/сутки, Оланзапин, Кветиапин, Рисперидон, Зипрасидон), либо первого поколения (Галоперидол -1,5-3 мг/сутки);

Форма Вестфаля или Паркинсонизм – L-Дофа – (начальная доза-150 мг/сутки в три приема).

2) Немедикаментозное лечение (лечебная гимнастика, занятия с логопедом, питание- 6-8 раз в день, избегать похудания-пища богатая углеводами, психотерапия, трудовая терапия)

Прогноз: Медленное прогрессирование - 10-20 лет от момента появления первых симптомов до гибели. Инвалидизация - социальная, бытовая, уход →осложнения (аспирационная пневмония, инфекционные заболевания)→Let. ● Чем позднее развилось заболевание, тем медленнее оно прогрессирует и меньше выражена деменция.

60. Хорея Гентингтона. Генетические и этические аспекты заболевания. Диагностика, прогноз.

РЕБЯТ, ВСЕ ОПИСАЛА В 59 ВОПРОСЕ!

61. Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). Этиология, патологическая анатомия, клиника, диагностика.

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия) - тяжелое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма меди и избыточным ее накоплением в органах-мишенях, преимущественно в печени и головном мозге.

Этиология:

Заболевание вызвано мутацией в гене ATP7B, локализован на 13q14-q21. На сегодняшний момент известно более 500 мутаций – нонсенс, делеции, инсерции, мисенс мутации. Для 380 из них подтверждена роль в патогенезе заболевания. Высокая распространенность компаунд-гетерозигот (с.3207С>A / с.3207С>A; с.3207С>A/ С2304insC). Мажорная мутация для европейской популяции - 14 экзон - замена аминокислоты гистидина в положении 1069 на глутаминовую кислоту (His1069Gln). Наиболее частая мутация - встречаемость мутации С3207А как в Российской популяции, так и Европейских странах составляет 35-60%.

Патогенез:

Ген кодирует медьтранспортный белок АТФазу Р типа, локализованную в комплексе аппарата Гольджи гепатоцитов и отвечающую за транспорт меди из внутриклеточных депо в желчь и для включения в апо-церулоплазмин для синтеза функционального белка церулоплазмина. В норме жизненно важный микроэлемент медь – поступает с пищей – 2-2,5 мг в сутки, всасывается в верхних отделах кишечника и переноситься в кровь белком переносчиком, конкурирующим за связывание между медью и цинком. Часть меди не всасывается и выводиться транзитом с испражнениями. С током крови медь рыхло связанная с альбумином достигает гепатоцитов, где путем эндоцитоза попадает в цитозоль и расходуется на синтез церулоплазмина и металлотионеинов – депо меди в виде нетоксичных соединений. Избыточная медь выделяется лизосомально с желчью в жкт.

В основе заболевания лежит дисбаланс между поступлением и экскрецией меди. При нормальной абсорбции наблюдается выраженное снижение ее выделения с желчью в ж.к.т.. Помимо лизосомального выведения страдает и метаболический путь потребления меди, а именно, нарушается включение меди в структуру основного медьтранспортирующиго белка - церулоплазмина , уровень которого резко снижается как в ткани печени и так в сыворотке крови (гипоцерулоплазминемия). В результате медь в избыточном количестве откладывается в ткани печени, вызывая нарушение ее функции. При развитии цитолитического повреждения гепатоцитов токсическая фракция меди попадает в кровь, что в свою очередь может быть причиной развития гемолитических кризов. Из кровотока медь элиминируется через почки, вызывая гиперкупрурию, либо в избыточном количестве депонируется в таких тканях и органах как головной мозг, с развитием экстрапирамидных и мозжечковых симптомов и десцеметовая оболочка глаз с формированием по краю радужки колец Кайзера-Флейшера.

Поражение органов и систем при ГЛД:

• Сердце- кардиомиопатии, нарушения ритма и проводимости.

• Кожа – гиперпигментация.

• Желудок,поджелудочная железа – гастрит, дуоденит, панкреатит.

• Костно-суставная система- остеопороз, рахит, остеомаляция, артралгии, остеохондроз, остеоартриты.

• Эндокринная система- часто высокий рост, задержка полового развития, ожирение, гипотиреоз, гипопаратиреоз, аменорея.

• Репродуктивная система – бесплодие, повторное.

Патоморфология:

Патологоанатомическую основу болезни составляет хроническое прогрессирующее перерождение подкорковых узлов, в первую очередь скорлупы, бледных шаров (чечевицеобразные ядра), хвостатого ядра, зубчатых ядер и коры мозжечка, субталямических ядер, коры больших полушарий.

Различают два компонента поражения нервной системы – цитотоксическое и ангиотоксическое поражение нейронов и нейроглии.

1. Цитотоксическое повреждение проявляется некрозом, апоптозом и дистрофией клеток ткани мозга.

2. Ангиотоксические изменения выражаются в атонии мелких сосудов и капилляров мозга, микрокровоизлияниях, стазах и периваскулярных отеках.

Эти нарушения ведут к ишемии, аноксии нервной ткани и формируют спонгиозный статус, весьма характерный для БВК.

Макроскопически отмечаются сморщивание мозгового вещества и образование кист.

Клиническая манифестация ГЛД:

Дебют ГЛД чаще - от 5 до 40 лет. (Самый молодой – 3 года, около 3% - на четвертом десятилетии, старейший пациент -76 лет)

Клиническая картина ГЛД характеризуется большим полиморфизмом как соматических, так и неврологических проявлений. Этот полиморфизм отражен в различных классификациях. В нашей стране наиболее распространена классификация Николая Васильевича Коновалова (1960 г.), согласно которой ГЛД подразделяется на пять форм:

1. Абдоминальная (брюшная) форма или доневрологическая – манифестирует в возрасте от 2 до 18 лет и характеризуется различными вариантами поражения печени.

2. Ригидно-аритмогиперкинетическая форма – возникает в раннем возрасте (от 7 до 15 лет) и проявляется полиморфными инвалидизирующими экстрапирамидными гиперкинезами (чаще торсионно-дистонического характера), интеллектуальным снижением и тяжелыми висцеральными расстройствами.

3. Дрожательно-ригидная форма возникает в возрасте от 15 до 25 лет, встречается чаще других. Характерно одновременное развитие ригидности и дрожания. Висцеральные расстройства выражены в различной степени тяжести.

4. Дрожательная форма отличается более поздним началом (после 25 лет ) и наиболее доброкачественным (10–15 лет) течением. Основным клиническим симптомом является дрожание. Висцеральные проявления выражены менее значительно.

5. Экстрапирамидно-корковая форма представляет собой финал перечисленных выше форм, может развиться с течением времени или под действием внешних факторов (например, черепно-мозговой травмы) из любой основной неврологической формы БВК. Характеризуется присоединением к имеющимся типичным нарушениям остро развивающихся пирамидных парезов и эпилептических пароксизмов, чаще очагового характера. Быстро прогрессируют психические нарушения.

Наиболее часто в нашей стране встречается дрожательно-ригидная и дрожательная формы заболевания.

Наиболее распространенная манифестация - с заболеваний печени или психоневрологических нарушений.