32. Нейроинфекции. Классификация. Менингиты. Определение. Классификация ( по течению, возбудителю, характеру воспаления, локализации) основные клинические синдромы. Методы диагностики.

Инфекционные заболевания нервной системы – одна из частых форм неврологической патологии, их удельный вес в структуре общей патологии нервной системы составляет около 40%.

Форма взаимодействия инфекционного агента с организмом человека:

-Инаппарантная (бессимптомная) инфекция (менингококковое носительство).

-Острая (продуктивная) инфекция: после внедрения инфекции через короткое время (инкубационный период) остро развивается картина инфекционного заболевания.

-Персистируюшая инфекция:

Латентная инфекция – бессимптомная персистенция возбудителя, при которой может происходить репродукция возбудителя и выделение его во внешнюю среду. При активации возбудителя и снижении иммунитета развивается болезнь (герпетическая инфекция).

Хроническая инфекция – персистенция возбудителя сопровождается одним или несколькими симптомами болезни. Патологический процесс поддерживается долгое время, ремиссии чередуются с обострениями, при правильном лечении наступает выздоровление.

Медленные инфекции – длительная, бессимптомная персистенция делеционного вируса или приона. После многомесячного (или многолетнего) инкубационного периода медленно и неуклонно нарастает симптоматика заболевания. Заканчивается смертью.(подострый склерозирующий панэнцефалит, болезнь Крейтцфельда Якоба).

Поражение мозговой ткани обусловлено:

-Непосредственным действием инфекционного агента на клетки мозга.

-Токсическим или токсико-аллергическим поражением сосудов головного мозга с развитием диапедезных кровоизлияний, отёка головного мозга, очагов ишемии.

-Демиелинизацией со вторичным (обычно обратимым) поражением нервных клеток.

В зависимости от этиологии преобладает тот или иной механизм поражения мозга.

Выделяют:

Первичные нейроинфекции (когда в клинике и патоморфологической картине преобладают неврологические проявления)

Вторичные инфекционные поражения нервной системы ( осложнения общего инфекционного процесса н-р: грипп, корь, сифилис)

Менингит – острое воспаление оболочек головного и спинного мозга

Энцефалит – воспалительный процесс вещества головного мозга, наиболее часто инфекционной природы. Поражение головного мозга при энцефалите приводит к развитию очаговой и общемозговой симптоматики, что, в большинстве случаев, сочетается с общеинфекционным симптомокомплексом. При вторичном вовлечение мозговых оболочек развивается миненгеальный синдром, выявляются воспалительные изменения в ликворе.

Абсцесс головного мозга- ограниченное гнойное расплавление вещества мозга.

Миелит – воспаление вещества спинного мозга.

Полирадикулоневрит – диффузное поражение периферических нервных волокон (спинномозговых корешков, нервов) воспалительного характера.

Менингит- острое воспаление оболочек головного и спинного мозга

По течению:

• молниеносный (фульминантный) — часто приводит к смерти в первые-вторые сутки, развивается крайне стремительно;

• острый — развитие быстрое, в течение 2-3 суток;

• хронический — развитие медленное, сложно определить, как давно возникли первые признаки заболевания.

Этиологическая классификация менингитов.

А. Бактериальные

1. Гнойные.

-Первичные (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка Афанасьева-Пфейффера)

-Вторичные (любая гноеродная флора).

2. Серозные вторичные (спирохетозы, бруцеллез).

Б.Вирусные (серозные).

1. Первичные (вирусы Армстронга, ECHO, Коксаки, арбовирусы).

2.Вторичные (аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, герпеса).

В. Грибковые (серозные, серозно-гнойные).

Г. Протозойные.

По характеру воспалительного процесса:

• серозный — вызванный вирусами (например, энтеровирусами, вирусами  полиомиелита, эпидемического паротита, вирусами Коксаки и ECHO). Воспаление протекает без образования гноя. В большинстве случаев отмечается менее тяжелое течение, чем при гнойной форме;

• гнойный — вызывается бактериями (например, менингококком), характерно образование гноя. Течение, как правило, тяжелое.

По локализации:

• конвекситальный — воспалительный процесс локализуется преимущественно на выпуклой (верхней) части головного мозга;

• базальный — воспалительный процесс локализуется преимущественно на базальной (нижней) части головного мозга;

• спинальный — поражаются оболочки спинного мозга.

Пути проникновения инфекции в организм:

Аспирационный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой).

Фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой).

Контактный (прямой, непрямой).

Трансмиссивный.

Пути распространения в организме:

Гематогенный.

Лимфогенный.

Периневральный.

Контактный.

Основные клинические синдромы.

А.Синдром инфекционного заболевания:

1.Гипертермия

2.Воспалительные изменения со стороны крови

3.Сыпи

4.Катаральные изменения в верхних дыхательных путях

5.Диспепсия

Б.Оболочечный симптомокомплекс:

1.Общемозговые симптомы

-головная боль,

-мозговая рвота

-психомоторное возбуждение

-изменения сознания

-судороги

-психические расстройства

2.Собственно менингеальные симптомы:

a. Синдром общей гиперестезии (фоно-, фотофобии)

б. Реактивные болевые феномены:

-симптом Керара При положительном симптоме отмечается болезненность при пальпации точек выхода основных ветвей тройничного нерва и паравертебральных точек, соответствующих местам выхода больших затылочных нервов

-скуловой симптом Бехтерева головная боль и болевая гримаса при легкомпостукивании молоточком по скуловой кости; наблюдается при патологических процессах в оболочкахоснования мозга.

-симптом Менделя

-симптом Флатау Зрачковый симптом Флатау. Положительный симптом проявляется как расширение зрачков при интенсивном пассивном сгибании головы пациента.

в. Мышечно-тонические симптомы:

-ригидность затылочных мышц

-симптом Кернига нога сгибается под прямым углом в тазобедренном, а также в коленном суставах, после чего исследующий пытается полностью разогнуть ее в коленном суставе. При этом наступает рефлекторное сокращение сгибателей и боль, препятствующие разгибанию.

-симптомы Брудзинского «верхнего» и «нижнего». Первый выявляется при исследовании ригидности мышц затылка, а именно при пассивном наклоне головы вперед. В это время происходит автоматическое сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах и подтягивание их к животу.

-Симптом Лесажа сонливость, прогрессирующее исхуда­ние и нарушение ритма сердечной деятельности 

-Симптом Мейтуса  При фиксации к постели коленных суставов лежащего на спине больного он не может сесть, так как при попытке к этому спина откидываетсяназад и между нею и выпрямленными ногами образуется тупой угол

-Симптом Левинсона Попытка больного менингитом по заданию согнуть голову так, чтобы под­бородок коснулся грудины, иногда сопровождается раскрытием рта 

В.Ликворный синдром:

1.Повышение давления ликвора

2.Мутный ликвор при гнойных менингитах, опалесцирующий – при серозных

3.Нейтрофильный плеоцитоз при гнойных менингитах, лимфоцитарный – при серозных

4.Повышение количества белка, более выраженное при гнойных менингитах

5.Снижение уровня сахара при бактериальных, микотических и протозойных менингитах

Диагностика:

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:

• Неврологический осмотр:

уровень сознания

наличие симптомов раздражения мозговых оболочек

наличие неврологических очаговых симптомов: слабость в конечностях, асимметрия лица, нечленораздельность речи, судорожные припадки– могут появляться при переходе воспаления с оболочек на сам головной мозг

• Анализ крови: выявление признаков воспаления

• Люмбальная пункция: В ликворе выявляются признаки воспаления (увеличение количества белка, гной).

• КТ и МРТ головы: позволяют выявить косвенные признаки воспаления оболочек головного мозга (сужение субарахноидальных щелей, расширение желудочков мозга).

• ПЦР ликвора и крови: помогает обнаружить возбудителя.

33. Гнойные менингиты. Классификация. Вторичные гнойные менингиты. Патогенез, клиника, диагностика, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы, реабилитация), профилактика, прогноз.

Гнойные менингиты делятся на:

-Первичные (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка Афанасьева-Пфейффера)

-Вторичные (любая гноеродная флора).

Вторичные гнойные менингиты: Этиология и патогенез: основные возбудители у детей- стрептококки группы В и D, E.Coli, listeria monocitogenes, haemophilus influenza, у взрослых – пневмококки, стафилококки и др.

Факторы риска – иммунодефициты, ЧМТ, оперативные вмешательства на голове и шее. М/о могут проникать непосредственно в НС через раневое или операционное отверстие. В большинстве случаев входными воротами является слизистая оболочка зева и носоглотки. Генерализация инфекции может происходить гематогенно, лимфогенно или периневрально.

Клиника: Инкубационный период 2-12 суток. Затем в течение 1-3 дней развивается острый назофарингит с высокой t (до 40-40,5 ) , озноб, интенсивная головная боль, которая постепенно усиливается и сопровождается тошнотой и рвотой. Патогномоничные признаки менингита развиваются через 12-24 часа. Выражены боль и ригидность мышц шеи. Появляются симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия и общая гиперестезия. Иногда отмечаются страбизм, птоз, неравномерность зрачков, изменение психики. Больной возбудим, беспокоен, сон нарушен, отказывается от еды и питья, могут появляться спутанность сознания, галлюцинации, сопор, кома. При септицемии и вовлечении в процесс вещества ЦНС и корешков появляются растройства функции ЧН, парезы конечностей, афазии, агнозия.

Диагностика: Клиника, ОАК, Ликвор

Лечение: срочная госпитализация! Назначают специфическую и симптоматическую терапию.

Взрослым сочетают пенициллин G ( бензилпенициллина натриевая соль) 18-24 млн ЕД/сут. Каждые 4-6 часов или ампициллина 12-18г/сут. Каждые 4-6 часов или цефтриаксона 4г/сут каждые 12 часов курс лечения 10 дней. При колибациллярной этиологии- морфоциклин, хлорамфеникол, канамицин

Синегнойная палочка- полимиксин- М

Инфлюэнц – хлорамфеникол

Стафилококк – эндолюмбально цефалоридин, олеандомицин, олеморфоциклин

Введение препаратов преимущественно в/в

Если больной беспокоен или наблюдается бессонница назначают транквилизаторы, при головной боли анальгетики, сибазон и реланиум используются для предупреждения судорог.

ГКС при тяжелых формах0,5-1 мг/кг.При гиповолемии в/в хлорид натрия, глюкозу, рингер. После острой фазы рекомендованы поливитамины, рассасывающие (алоэ, лидаза) , ноотропы, нейропротекторы

Прогноз: Летальный исход чаще наблюдается при пневмококковой инфекции, поэтому необходимы своевременная диагностика и интенсивная терапия. В определении прогноза важны: м/о, возраст, время года, выраженность заболевания к моменту госпитализации, сопутствующие заболевания.