55. Болезнь Паркинсона. Эпидемиология, социальная значимость. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.
Первичный (идиопатический) паркинсонизм и вторичный паркинсонизм (симптоматический) – это группа хронических прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, которая характеризуется преимущественной деструкцией допамин-содержащих нейронов черной субстанции, ведущей к нарушению деятельности базальных ганглиев головного мозга. = Гипокинетический-гипертонический синдром поражения ЭПС = акинетикоригидный.
Классификация.
I. Первичный (генуинный или идиопатический)
1)Болезнь Паркинсона
2)Ювенильный паркинсонизм
II. Вторичный паркинсонизм (симптоматический):
1)Сосудистый
2)При наличии объемных образований головного мозга .
3)Травматический (при повторных черепно-мозговых травмах)
4)Лекарственный
o блокаторы бета1-адренорецепторов (резерпин)
o антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)
o антогонисты дофамина (метоклопрамид, проклоперазин)
o противоопухолевые (винкристин)
o антипсихотические (бутерофеноны, фенотиазины)
o блокаторы кальциевых каналов
o вальпроаты
5) Токсический
o пестициды, гербициды,
o соединения марганца
o наркотический препарат, содержащий вещество МФТП (1-метил-4-фенил 1,2,3,6-тетрагидропиридин)
o оксид углерода
o цианиды
o нефтепродукты.
6) Инфекционный
o постэнцефалитический
o болезнь Крейтцфельдта-Якоба и др.
7)Метаболический
o гипо- и гипертироидизм,
o гипо- и гиперпаратироидизм
III. Паркинсонизм в сочетании с другими нейродегенеративными нарушениями – «плюс паркинсонизм»:
1)Болезнь Альцгеймера
2) Кортико-базальная дегенерация
3) Стриато-нигральная и паллидо-нигральная дегенерация
4) Прогрессивный супрануклеарный паралич (синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского)
5) Мультисистемная атрофия:
o Оливопонтоцеребеллярная
Этиология:
Этиология идиопатического паркинсонизма до конца не известна. В настоящее время развитие заболевания связывают как с наличием генетической предрасположенности, так и влиянием факторов окружающей среды.
К факторам риска относят:
отягощенный семейный анамнез;
пожилой возраст;
пол (в 1,5 раза чаще страдают мужчины).
Генетическая предрасположенность определяется наличием ряда генов и генных локусов с доминантным и рецессивным типом наследования и различной степенью пенетрантности:
ген PRKN (паркин), локус PARK2 на хромосоме 6q25.2-27;
ген LRRK2 (дардарин), локус PARK8 на хромосоме 12p11.2;
ген SNCA (-синуклеин), локус PARK1 на хромосоме 4q21;
ген GBA (глюкоцереброзидаза) в локусе 1q21.
Патогенез:
Основой морфологических изменений при БП является прогрессирующая утрата нейронов компактной части черной субстанции в среднем мозге. Обычно первые симптомы появляются тогда, когда погибли 60% указанных нейронов.
Основная функция клеток черной субстанции – синтез медиатора дофамина, который по аксонам этих клеток транспортируется к терминалям, расположенным в структурах полосатого тела (хвостатое ядро, скорлупа) – нигростриарный путь. Именно резкое снижение концентрации дофамина в полосатом теле и вызывает появление основных симптомов паркинсонизма.
Причиной патологии является накопление в специфических нейронах нерастворимого синуклеина – белка, который в нормальных условиях является растворимым (альфа-форма). Но неизвестным сегодня причинам он переходит в бета-форму и образует агрегаты с другими белками, которые под микроскопом имеют вид телец Леви, которые постепенно охватывают все пространство клетки и приводят к ее дегенерации и гибели.
Итог: дисбаланс АХой, дофаминовой, ГАМК-ергической систем. При это в больших ядрах черной субстанции снижается содержание дофамина в результате деструкции дофаминергических нейронов, усиливается стимулирующее влияние АХ на подкорковые ядра + ослабевают ГАМК-влияния.
Клиника:
МОТОРНЫЕ СИМПТОМЫ
Гипокинезия |
«Маскообразноe лицo» Микрография Тихая замедленная монотонная речь Ахейрокинезия Затруднение при подъеме с кресла и при поворачивании в постели |
Мышечная ригидность |
Повышение мышечного тонуса по пластическому типу Феномен «зубчатого колеса» |
Постуральные расстройства |
«Поза просителя» Про-, ретро и латеропульсии |
Тремор в покое |
Уни- и билатеральный непроизволь-ный тремор по типу «счета монет» или «скатывания пилюль», имеющий тенденцию к уменьшению при произ-вольных движениях |
НЕМОТОРНЫЕ СИМПТОМЫ
Психические нарушения: |
когнитивные расстройства эмоциональная лабильность, плаксивость, негативизм, акайрия (прилипчивость), депрессия галлюцинации, иллюзии, делирий |
Вегетативные нарушения: |
артериальная гипотония, брадикардия сиалоррея, нарушение потоотделения, императивные позывы на мочеиспускание запоры, диспепсии сальность и шелушение кожи |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ??????????????????????
Депрессия, как и болезнь Паркинсона, сопровождается изменениями голоса, обеднением мимики и снижением двигательной активности. Если диагноз не ясен, а другие симптомы паркинсонизма отсутствуют, то назначают пробное лечение антидепрессантами.. Эссенциальный тремор можно ошибочно принять за тремор при паркинсонизме. Тремор у родственников, уменьшение тремора под действием небольших количеств алкоголя и отсутствие других неврологических нарушений отличает эссенциальный тремор от паркинсонизма. Кроме того, при эссенциальном треморе часто выявляется дрожание головы (по типу "да-да" или "нет- нет"), тогда как при паркинсонизме вместо тремора головы встречается лишь тремор губ и тремор мимических мышц.
Нормотензивная гидроцефалия сопровождается нарушениями походки, иногда напоминающими таковые припаркинсонизме. В отличие от последнего при нормотензивной гидроцефалии имеется недержание мочи и деменция, а при КТ или МРТ находят расширение желудочков без атрофии коры головного мозга. Наложение ликворотводяшего шунта может уменьшить неврологические нарушения.
Болезнь Вильсона помимо паркинсонизма проявляется различными гиперкинезами. Характерны отягощенный семейный анамнез, раннее начало, кольца Кайзера-Флейша и снижение содержания медии церулоплазмина в сыворотке.
Болезнь Гентингтона может проявляться ригидностью и акинезией; заподозрить это заболевание позволяют семейный анамнез и наличие деменции, а подтвердить диагноз - генодиагностика.
Стрионигральная дегенрация проявляется гипокинезией и ригидностью. Тремор не характерен. Антипаркинсонические средства не эффективны в большинстве случаев неэффективны.
При болезни Альцгеймера легкие экстрапирамидные рассстройствапочти не заметны на фоне выраженных нарушений когнитивных функций.
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ в 56 вопросе!