36. Туберкулезный менингит. Эпидемиология, социальная значимость Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы терапии, прогноз, профилактика.

Встречается чащу у детей и подростков , всегда является вторичным, развившимся как осложнение туберкулеза другого органа, с последующей гематогенной диссеминациейи поражением мозговых оболочек.

Патоморфология: в острых случаях туб. Менингита мозг бледен, извилины уплощены. Экссудат покрывает мягкие мозговые оболочки в основании черепа. В оболочках видны милиарные туберкулезные бугорки. В веществе мозга имеется небольшая воспалительная реакция

Клиника: Начало заболевания подострое, часто имеется продромальный период с повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью, потливостью, анорексией, изменением характера – в виде обидчивости , плаксивости, сонливости. Температура субфибрильная.на фоне головной боли возникает беспричинная рвота. Продромальный период 2-3 недели, затем постепенно появляются слабо выраженные оболочечные симптомы. Иногда появл. Жалобы на неясность зрения. Рано появляются признаки поражения 3 и 4 пар ЧН, в поздние сроки без лечения могут развиваться парезы конечностей, афазия и др. симптомы очагового поражения ГМ

Осрое течение встречается редко ( у детей раннего возраста)

Хроническое течение возможно у больных, ранее лечившихся специфическими препаратами по поводу туберкулеза вн. Органов.

Период раздражения: через 8-14 дней после продромы происходит резкое усиление симптомов, температура тела 38-39 °С, боль в лобной и затылочной области головы. Нарастают сонливость, вялость, угнетение сознания. Светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума. Вегетативно-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро исчезают красные пятна на коже лица и груди.  В конце первой недели периода раздражения (на 5-7-й день) появляется нечетко выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского).  При накоплении серозного экссудата в основании мозга может возникнуть раздражение краниальных нервов со следующими признаками: ухудшение зрения, паралич века, косоглазие, неодинаково расширенные зрачки, глухота. Отек сосочка глазного дна присутствует у 40% пациентов.  При гидроцефалии различной степени выраженности происходит блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных соединений с мозгом. Гидроцефалия - главная причина потери сознания. Патологические проявления могут быть постоянными и указывать на плохой прогноз для больных, находящихся в бессознательном состоянии.  При блокаде спинного мозга экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей.  Терминальный период (период парезов и параличей, 15-24-й день болезни). В клинической картине преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера. 

Диагностика: на основании анамнеза, данных о наличии туберкулеза и развитиии неврологических симптомов. Ликвор: давление повышено, жидеость прозрачгная или слегка опалесцирует, фибриновая пленка, лимфоцитарный плеоцитоз, белок повышен, сахар снижен.

Диф диагноз: по ликвору обнаружение в нем микобактерии туберкулеза и появление фибриновой пленки

Серозный менингит	б/ц	Прозрачный или опалесцирующий Туберк.-фибриноз. пленка	Повышено	Лимфоцитар. Плеоцитоз	Норма или чуть выше	Ниже	Клеточно-белковая диссоциация
Гнойный менингит	Желто-зеленый Менингококк-белые звездочки	Мутный	Повышено	Нецтроф. Плеоцитоз	Повышен	Ниже
САК	Свежее-морс	Прозрачный	повышено	Er свежие	Повышен	N	-

Лечение: Используются различные сочетания противотуберкулезных средств:

1. изониазид 5-10мг/кг, стрептомицин 0,75-1 г в сут в первые 2 месяца при постоянном контроле за токсическим действием на 8 пару ЧН, этамбутол 15-30 мг/кг в сутки

2. тоже+рифампицин 600мг 1 раз в день

3. изониазид+рифампицин+пиразинамид 25-30 мг/кг

Лечение длительное около 6 месяцев, сочетается с общеукрепляющими мероприятиями, усиленным питанием и последующим посещением санотория.+

Прогноз: При своевременном обращении за медицинской помощью, лечении у большинства пациентов возникает полное выздоровление. Смерть в 1% случаев при позднем обращении и лечении, особенно при менингоэнцефалитной форме.

Профилактика : У детей данное заболевание может возникнуть после контакта с бактериовыделителем (у взрослых реже). Так же, у детей не вакцинированных БЦЖ или при отсутствии поствакцинального рубчика, не получивших химиопрофилактику после выявления виража туберкулиновой реакции, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.

И общие рекомендации: необходимо избегать переохлаждения, длительного пребывания на солнце, соблюдать лечение хронических заболеваний.