7 Полость живота и таза. Брюшина

Полость живота (брюшная полость) представляет собой пространство, ограниченное сверху диафрагмой, спереди и с боков – передними, боковыми мышцами живота и подвздошными мышцами, сзади – поясничным отделом позвоночного столба, квадратными мышцами поясницы, большой и малой поясничными мышцами. Границы брюшной полости не совпадают с границами живота, так как вверху, из-за купола диафрагмы, брюшная полость заходит за пределы нижней апертуры грудной клетки. Внизу полость живота переходит в полость таза (полость малого таза), ограниченную сзади крестцом и грушевидными мышцами, спереди и с боков – тазовыми костями (кроме крыльев подвздошных костей) и внутренними запирательными мышцами. Нижней стенкой (дном) тазовой полости является диафрагма таза. Стенки полости живота покрыты внутрибрюшной фасцией (париетальная фасция живота), стенки полости таза – внутритазовой фасцией (париетальная фасция таза). Брюшная и тазовая полости включают в себя внутренние органы, сосуды, нервы, брюшинную полость и подсерозную основу (внебрюшинное пространство).

Брюшина – серозная оболочка, покрывающая стенки брюшной и тазовой полостей (париетальная брюшина) и расположенные в этих полостях органы (висцеральная брюшина). Между париетальной и висцеральной брюшиной находится щелевидная полость брюшины, заполненная небольшим количеством серозной жидкости. У мужчин брюшинная полость замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через маточные трубы, матку и влагалище. Между париетальной брюшинной и внутрибрюшной, внутритазовой фасциями находится подсерозная основа – слой рыхлой соединительной ткани различной степени развития. Места, где подсерозная основа развита значительно, содержит жировую клетчатку, составляют внебрюшинное пространство. К данному пространству относятся: забрюшинное, позадипаховое и позадилобковое пространства. Забрюшинное пространство расположено в области задней стенки брюшной полости, содержит забрюшинные органы, магистральные сосуды и забрюшинную фасцию. Позадипаховое пространство расположено в области нижней части переднебоковой стенки брюшной полости (паховая область живота), позадилобковое (предпузырное) пространство – между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря.

Висцеральная брюшина покрывает органы по-разному: со всех сторон (интраперитонеальное положение), с трёх сторон (мезоперитонеальное положение) и с одной стороны (экстраперитонеальное или ретроперитонеальное положение). Органы, покрываемые брюшиной с одной стороны, называются также забрюшинными. Со всех сторон брюшина покрывает: желудок, ампулу двенадцатиперстной кишки, тощую и подвздошную кишки, слепую кишку, поперечную и сигмовидную ободочную кишки, верхнюю треть прямой кишки, маточную трубу, селезёнку. С трёх сторон брюшина покрывает: печень, желчный пузырь, восходящую и нисходящую ободочную кишки, среднюю треть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь, матку. С одной стороны брюшиной покрыты: двенадцатиперстная кишка (кроме ампулы), нижняя треть прямой кишки, поджелудочная железа, почка, надпочечник, мочеточник, пустой мочевой пузырь.

Брюшина, переходя со стенок брюшной, тазовой полостей на органы и с органа на орган, образует дупликатуры – соединённые друг с другом листки, между которыми часто располагаются сосуды, нервы, лимфатические узлы, жировая клетчатка. Данные структуры предназначены для фиксации органов, их кровоснабжения, лимфооттока и иннервации. К дупликатурам относятся: складки, брыжейки, сальники, а также большинство связок брюшины. Складки также образует брюшина передней брюшной стенки. Брыжейки представляют собой дупликатуры брюшины, переходящей с задней брюшной стенки на некоторые части кишечника. Само место (линия) перехода называется корнем брыжейки. Брыжейки имеются у тощей и подвздошной кишок (брыжейка тонкой кишки), у поперечной и сигмовидной ободочной кишок, а также у червеобразного отростка слепой кишки (брыжейка ободочной кишки). Брыжейка червеобразного отростка соединяет его с дистальным участком подвздошной кишки.

Париетальная брюшина, покрывающая нижнюю половину передней брюшной стенки, образует три пупочные складки: непарную срединную и парные медиальную, латеральную. Срединная и медиальная пупочные складки располагаются между верхушкой, боковой стенкой мочевого пузыря и пупочным кольцом, содержат срединную пупочную связку (облитерированный мочевой проток) и связку пупочной артерии (облитерированная пупочная артерия) соответственно. Латеральная пупочная складка тянется от середины паховой связки к задней стенке влагалища прямой мышцы живота, почти параллельно медиальной пупочной складке, содержит нижние надчревные сосуды. У оснований пупочных складок имеются парные ямки: надпузырная, медиальная и латеральная паховые. Надпузырная ямка находится между срединной и медиальной пупочными складками, медиальная паховая ямка – между медиальной и латеральной пупочными складками, латеральная паховая ямка – латеральнее латеральной паховой складки. На медиальную паховую ямку проецируется поверхностное паховое кольцо, на латеральную паховую ямку – глубокое паховое кольцо. Медиальная паховая ямка располагается в паховом треугольнике, ограниченном покрытыми брюшиной паховой связкой (снизу), латеральным краем прямой мышцы живота (медиально) и латеральной пупочной складкой (латерально).

Париетальная брюшина переходит с диафрагмы на печень, образуя венечную связку, расположенную фронтально и состоящую из переднего и заднего листков. Листки посередине расходятся, а по краям сближаются, формируя правую и левую треугольные связки. Продолжением переднего листка венечной связки является серповидная (подвешивающая) связка, расположенная под небольшим углом к срединной сагиттальной плоскости. Кпереди серповидная связка переходит в париетальную брюшину, покрывающую верхнюю половину передней брюшной стенки, книзу достигает нижнего края печени. Продолжением заднего листка венечной связки является печёночно-почечная связка, соединяющая висцеральную поверхность правой доли печени и верхний конец правой почки.

Висцеральная брюшина, покрыв диафрагмальную и висцеральную поверхности печени, от её ворот направляется к брюшной части пищевода, малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, образуя печёночно-пищеводную, печёночно-желудочную и печёночно-дуоденальную связки, составляющие малый сальник. Печёночно-пищеводная и печёночно-желудочная связки тонкие, между их листками находятся: жировая клетчатка, правые, левые желудочные сосуды и лимфатические узлы (вдоль малой кривизны желудка). Печёночно-дуоденальная связка плотная, между её листками располагаются: общая печёночная артерия и её ветви, воротная вена, общий желчный проток, лимфатические узлы. Покрыв переднюю и заднюю стенки желудка, висцеральная брюшина достигает его свода и большой кривизны. С задней стенки свода желудка, вблизи кардиальной вырезки, брюшина переходит на диафрагму, образуя желудочно-диафрагмальную связку. С верхней части большой кривизны желудка брюшина направляется к селезёнке в виде желудочно-селезёночной связки, между листками которой располагаются короткие желудочные сосуды и левые желудочно-сальниковые сосуды (вдоль большой кривизны желудка). Передний листок желудочно-селезёночной связки достигает ворот селезёнки, покрывает её висцеральную и диафрагмальную поверхности, после чего переходит в задний листок диафрагмально-селезёночной связки, следующий к диафрагме, и в брюшину задней брюшной стенки в области левой почки (селезёночно-почечная связка). Задний листок желудочно-селезёночной связки, не доходя до ворот селезёнки, отклоняется кзади, переходя в передний листок диафрагмально-селезёночной связки, направляющийся к диафрагме, и в брюшину, покрывающую поджелудочную железу (поджелудочно-селезёночная связка). От переднего края ворот селезёнки брюшина следует в виде селезёночно-ободочной связки к левому изгибу ободочной кишки, с поверхности которого переходит на рёберную часть диафрагмы в виде диафрагмально-ободочной связки. Данная связка имеет вид горизонтальной пластинки, в которую упирается передний конец селезёнки.

С большой кривизны желудка, правее желудочно-селезёночной связки, брюшина направляется вниз, кпереди от поперечной ободочной кишки и петель тонкого кишечника. На уровне верхней апертуры малого таза или несколько выше этого отверстия брюшина загибается кзади и следует в обратном направлении к поперечной ободочной кишке. Данные листки (дупликатуры) брюшины составляют переднюю и заднюю пластинки большого сальника. Подойдя к поперечной ободочной кишке, брюшина огибает её верхнюю треть, соединяясь с брюшиной кишки, и направляются дорсально к задней стенке брюшной полости, соединяясь с брыжейкой кишки. У переднего края тела поджелудочной железы листки брюшины расходятся: верхний листок переходит в брюшину, покрывающую поджелудочную железу (поджелудочно-ободочная связка), нижний листок – в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

Передняя и задняя пластинки большого сальника у взрослого человека, как правило, срастаются между собой, вверху прикрепляясь к сальниковой ленте поперечной ободочной кишки. Таким образом, нижняя часть большого сальника, в виде четырёх листков брюшины, свободно свисает с поперечной ободочной кишки (свободная часть большого сальника). Верхняя часть большого сальника (верхняя часть передней пластинки) располагается между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, составляя желудочно-ободочную связку (фиксированная часть большого сальника). Между листками желудочно-ободочной связки, возле большой кривизны желудка, находятся желудочно-сальниковые сосуды и лимфатические узлы. Большой сальник имеет соединительнотканную основу в виде ячеистого каркаса (трабекулярная ткань), на котором располагаются сосуды, скопления жировой ткани (жировые дольки) и млечные пятна. Последние округлой формы, бледно-жёлтого цвета, содержат жировые клетки (пассивные пятна), фагоциты и иммуноциты (активные пятна). Жировая ткань большого сальника защищает кишечник от механических воздействий и перепадов температуры, клетки активных пятен защищают полость брюшины от инородных структур.

Брыжейка поперечной ободочной кишки состоит из верхнего и нижнего листков брюшины, между которыми находятся средние ободочные сосуды, лимфатические узлы, жировая клетчатка. Наибольшая ширина брыжейки (в средней части) равна 10-15 см. Корень брыжейки располагается практически горизонтально, между правой и левой почками, кпереди от нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы. Длина корня составляет 18-20 см. Посредством поперечной ободочной кишки и её брыжейки полость брюшины делится на верхний и нижний этажи. В верхнем этаже брюшинной полости имеются: поддиафрагмальное, подпечёночное углубления и сальниковая сумка. Поддиафрагмальное углубление (пространство) делится серповидной связкой печени на правую и левую части. Правое поддиафрагмальное углубление (правая печёночная сумка) находится между диафрагмой и правой долей печени, сзади ограничено правой частью венечной связки и правой треугольной связкой печени. Левое поддиафрагмальное углубление включает в себя левую печёночную сумку и расположенное левее её пространство, ограниченное диафрагмой сверху и спереди, передней стенкой желудка сзади. Левая печёночная сумка находится между диафрагмой и левой долей печени, сзади ограничена левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Латерально левое поддиафрагмальное углубление переходит в околоселезёночное пространство (слепой карман селезёнки). Подпечёночное углубление (пространство) расположено под висцеральной поверхностью печени, условной плоскостью, являющейся продолжением книзу серповидной связки печени, делится на правую и левую части. Правое подпечёночное углубление ограничено правой долей печени сверху, поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой снизу, печёночно-почечной связкой сзади. Медиально и книзу данное углубление переходит в печёночно-почечное углубление. Левое подпечёночное углубление находится между левой долей печени спереди и желудком, малым сальником сзади. Левое подпечёночное углубление вместе с левой частью левого поддиафрагмального углубления называется преджелудочной сумкой. Сальниковая сумка является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшинной полости. Её передней стенкой является малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка, задней стенкой – брюшина, покрывающая аорту, нижнюю полую вену, тело поджелудочной железы, левый надпочечник и верхний конец левой почки. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой. Слева сальниковая сумка заканчивается у ворот селезёнки селезёночным углублением, стенками которого являются желудочно-селезёночная и диафрагмально-селезёночная связки. Справа находится сальниковое (Винслово) отверстие (диаметр 2-3 см), посредством которого сальниковая сумка сообщается с правым подпечёночным углублением. Сальниковое отверстие ограничено спереди правым краем печёночно-дуоденальной связки, сзади – печёночно-почечной связкой. Верхнюю стенку сальникового отверстия образует хвостатая доля печени, нижнюю стенку – верхняя часть двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-почечная связка. К сальниковому отверстию прилежит преддверие сальниковой сумки – суженный участок, расположенный позади печёночно-дуоденальной связки. Очертания полости сальниковой сумки неровные, имеются верхнее, нижнее углубления и возвышения –гастропанкреатическая, печёночно-панкреатическая складки. Верхнее углубление находится между хвостатой долей печени и поясничной частью диафрагмы, нижнее углубление – между желудочно-ободочной связкой и передневерхней поверхностью поперечной ободочной кишки, Нижнее углубление переходит влево в селезёночное углубление. Возвышения располагаются на задней стенке сальниковой сумки, гастропанкреатическая складка содержит левые желудочные сосуды, печёночно-панкреатическая складка, расположенная правее, – лимфатические узлы и жировую клетчатку.

В нижнем этаже брюшинной полости париетальная брюшина с задней брюшной стенки переходит на тощую и подвздошную кишки, образуя брыжейку тонкой кишки. Между листками брыжейки находятся верхние брыжеечные сосуды, лимфатические узлы, жировая клетчатка. Ширина брыжейки в среднем равна 15-17 см (в месте перехода тощей кишки в подвздошную достигает 20-25 см). Корень брыжейки располагается косо, между левым краем тела II поясничного позвонка и правым крестцово-подвздошным суставом, кпереди от восходящей части двенадцатиперстной кишки, брюшной аорты, нижней полой вены, правого мочеточника и правой большой поясничной мышцы. Длина корня составляет 16-18 см. Корень брыжейки тонкой кишки делит заднюю стенку брюшной полости на правый и левый брыжеечные синусы, содержащие петли тонкой кишки. Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа – восходящей ободочной кишкой, слева – брыжейкой тонкой кишки. Левый брыжеечный синус имеет неправильную четырёхугольную форму, внизу сообщается с полостью малого таза. Он ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой, справа – брыжейкой тонкой кишки. Между восходящей, нисходящей ободочными кишками и боковыми стенками брюшной полости имеются околоободочно-кишечные борозды. Брыжеечные синусы содержат складки и углубления (ямки) брюшины. В правом брыжеечном синусе имеются: илеоцекальная складка, сосудистая слепокишечная и слепокишечные складки, илеоцекальные и позадислепокишечное углубления. Илеоцекальная складка располагается между дистальным участком подвздошной кишки, заднемедиальной поверхностью слепой кишки и основанием червеобразного отростка. Илеоцекальные углубления, верхнее и нижнее, находятся, соответственно, выше и ниже места перехода подвздошной кишки в слепую. Кпереди от верхнего илеоцекального углубления располагается сосудистая слепокишечная складка, содержащая переднюю слепокишечную артерию. С латеральной поверхности слепой кишки брюшина переходит на подвздошную мышцу, образуя несколько слепокишечных складок. Данные складки ограничивают латерально щелевидное позадислепокишечное углубление, находящееся позади слепой кишки. В левом брыжеечном синусе имеются нижние, верхние дуоденальные складки и углубления. Нижняя дуоденальная складка располагается между восходящей частью двенадцатиперстной кишки и задней брюшной стенкой, верхняя дуоденальная складка – между двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. Позади данных складок находятся нижнее и верхнее дуоденальные углубления, последнее является более глубоким.

В нижней части брюшной полости париетальная брюшина с заднебоковой стенки переходит на сигмовидную ободочную кишку, образуя её брыжейку. Между листками брыжейки находятся сигмовидные сосуды, лимфатические узлы, жировая клетчатка. Ширина брыжейки в среднем равна 12-14 см. Корень брыжейки имеет вид перевёрнутой цифры V, вершина которой (верхний изгиб корня) соответствует дистальной петле сигмовидной кишки и находится кпереди от большой поясничной мышцы и мочеточника на уровне IV-V поясничных позвонков. Левый участок корня брыжейки располагается в области дна подвздошной ямки, книзу образуя изгиб, соответствующий проксимальной петле сигмовидной кишки. Правый участок корня брыжейки располагается кпереди от общих подвздошных сосудов, крестцово-подвздошного сустава и верхних крестцовых позвонков. Между верхним изгибом корня брыжейки сигмовидной кишки и париетальной брюшиной находится небольшое межсигмовидное углубление.

Брюшина, покрывающая стенки и органы тазовой полости, называется мочеполовой. С передней стенки живота, медиально и книзу от латеральной паховой ямки, брюшина переходит на заднюю поверхность верхушки мочевого пузыря, образуя поперечную пузырную складку. Между боковой поверхностью мочевого пузыря и семявыносящим протоком имеется углубление – околопузырная ямка, которую поперечная пузырная складка делит на верхнюю и нижнюю части (при пустом мочевом пузыре). У лиц мужского пола брюшина покрывает заднюю поверхность мочевого пузыря, медиальные края ампул семявыносящих протоков и верхние концы семенных желёз, затем образует изгиб, прилежащий к прямокишечно-пузырной перегородке висцеральной фасции таза, и переходит на переднюю поверхность прямой кишки. Направляясь кверху, брюшина всё более распространяется по поверхности прямой кишки, покрывая её со всех сторон на уровне III крестцового позвонка. Между мочевым пузырём и прямой кишкой, таким образом, образуется промежуток – прямокишечно-пузырное углубление, ограниченное по краям прямокишечно-пузырными складками (содержат одноимённые мышцы). У лиц женского пола брюшина покрывает заднюю поверхность мочевого пузыря, образует изгиб и переходит на пузырную поверхность перешейка и далее тела матки. Покрыв дно матки, брюшина спускается по её кишечной поверхности, переходит на верхний участок задней стенки влагалища, затем образует изгиб, прилежащий к прямокишечно-влагалищной перегородке висцеральной фасции таза, и переходит на переднюю поверхность прямой кишки. Дальнейшее покрытие брюшиной прямой кишки у лиц женского пола такое же, как у лиц мужского пола. Таким образом, в женском тазу имеются два промежутка: пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления, разделённые маткой и её широкими связками. Прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) более глубокое, конусовидной формы, ограничено по краям прямокишечно-маточными складками (содержат одноимённые мышцы). Между боковыми поверхностями прямой кишки и прямокишечно-пузырными складками у лиц мужского пола или прямокишечно-маточными складками у лиц женского пола образуются глубокие околопрямокишечные ямки.