6.4 Внутренние женские половые органы

К внутренним женским половым органам относятся: яичник, маточная труба, матка, влагалище.

6.4.1 Яичник

Яичник является парным паренхиматозным органом овальной или миндалевидной формы, длиной 2,5-5,5 см и шириной 1,5-2,5 см. Правый яичник, как правило, больше левого. Функция яичника заключается в выработке женских половых клеток – яйцеклеток, женских половых гормонов (эстрогены, прогестерон) и небольшого количества мужских половых гормонов (андрогены). Располагается яичник на боковой стенке малого таза вертикально, между широкой связкой матки спереди, наружными подвздошными сосудами сверху и внутренними подвздошными сосудами, мочеточником сзади (в яичниковой ямке). У яичника имеются: медиальная и латеральная поверхности, свободный (задний) и брыжеечный (передний) края, трубный и маточный концы. Поверхности яичника являются свободными (не соединены с близлежащими структурами), медиальная поверхность и свободный край обращены в полость таза, латеральная поверхность прилежит к его стенке. Брыжеечный край соединён с задним листком широкой связки матки короткой брыжейкой яичника, на нём находится желобовидное углубление – ворота яичника. Между листками брыжейки и в воротах располагаются сосуды и нервы яичника. Трубный конец обращён к воронке маточной трубы и фиксирован к стенке таза подвешивающей связкой – складкой брюшины, содержащей яичниковые сосуды и нервы. Маточный конец соединён с краем тела матки собственной связкой яичника, которая в виде круглого тяжа проходит между листками широкой связки матки.

Яичник окружён тонкой белочной оболочкой, покрытой поверхностным эпителием – мезотелием, клетки которого имеют, преимущественно, кубическую форму и содержат микроворсинки. Состоит яичник из стромы и вещества, строма содержит интерстициальные клетки (интерстиций яичника), секретирующие половые гормоны (преимущественно андрогены), вещество подразделяется на корковое и мозговое. Корковое вещество содержит фолликулы (мешочки), в каждом из которых находится овоцит – предшественник яйцеклетки. Мозговое вещество содержит сосуды, нервные волокна, а также эпителиальные тяжи и трубочки – остатки канальцев первичной почки. Фолликулы коркового вещества подразделяются на примордиальные (покоящиеся), первичные, вторичные, третичные (развивающиеся) и атретические (погибающие). Примордиальные фолликулы располагаются наиболее поверхностно, являются самыми многочисленными (300-500 тысяч в яичниках к началу полового созревания) и мелкими (30-40 мкм). Данные фолликулы состоят из овоцитов (диаметр 20-25 мкм), окружённых одним слоем плоских фолликулярных (эпителиальных) клеток, лежащих на базальной мембране. Примордиальные фолликулы на протяжении всего репродуктивного периода (в среднем 35 лет) созревают до вторичных преантральных фолликулов (в течение 3-5 месяцев, гормонально-независимая стадия), однако большая их часть погибает, не вступая в развитие. У первичных фолликулов, образующихся из примордиальных, клетки фолликулярного эпителия приобретают кубическую форму, вокруг овоцита появляется блестящая зона – слой гликопротеинов и гликозаминогликанов, обеспечивающих его защиту (а в последующем яйцеклетки и зародыша в случае оплодотворения), кнаружи от базальной мембраны формируется соединительнотканная оболочка – тека.

У вторичных (преантральных и антральных) фолликулов эпителий становится двухслойным, а затем и многослойным (зернистый слой), в нём появляются полости, заполненные фолликулярной жидкостью, продуцируемой эпителиоцитами. По мере роста вторичного фолликула, увеличивающиеся в объёме полости разделяют эпителий на два слоя фолликулоцитов: окружающих блестящую зону – лучистый венец и оставшихся лежать на базальной мембране (пристеночный слой). Овоцит вместе со своими оболочками занимает в фолликуле эксцентрическое положение, оставаясь связанным с его стенкой участком неразделённого фолликулярного эпителия – яйценосным холмиком. Тека вторичных фолликулов подразделяется на наружную, образованную плотной неоформленной соединительной тканью, и внутреннюю, состоящую из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которую прорастают кровеносные сосуды и нервы. Внутренняя тека содержит текальные клетки (эндокриноциты), синтезирующие андрогены, которые через базальную мембрану проникают к фолликулоцитам, где преобразуются в эстрогены, далее поступающие в кровеносное русло. Преантральные (предполостные) фолликулы размером 0,1-0,2 мм образуют пул покоящихся вторичных фолликулов, некоторое количество которых периодически созревает (в течение 2-2,5 месяцев, гормонально-чувствительная стадия) до антральных (полостных) фолликулов размером 1-2 мм. Данных антральных фолликулов к началу каждого менструального цикла образуется 10-20, они интенсивно развиваются (гормонально-зависимая стадия), достигая к 6 дню цикла размера 6-8 мм. На 7-8 день цикла среди антральных фолликулов формируется доминантный размером 10-12 мм (крайне редко их 2-3), который продолжает своё созревание, остальные фолликулы подвергаются атрезии – процессу, ведущему к их гибели. На 12-13 день цикла доминантный фолликул достигает размера 18-20 мм (размер овоцита составляет 0,1-0,15 мм) и переходит в стадию третичного фолликула (преовуляторный, граафов пузырёк).

Третичный фолликул имеет вид пузырька, основной объём которого занимает фолликулярная жидкость, происходит истончение пристеночного эпителия, прекращение роста овоцита и постепенное отхождение его от яйценосного холмика. Фолликул сближается с белочной оболочкой, образуя выпячивание на поверхности яичника. На 14-15 день (при 28-дневном менструальном цикле) третичный фолликул достигает размера 22-24 мм и происходит овуляция – выход овоцита (вместе с фолликулярной жидкостью) на поверхность яичника. Перед овуляцией, под воздействием лютеинизирующего и других гормонов, разрыхляется и истончается часть стенки фолликула, прилегающая к поверхности яичника, а также белочная оболочка и мезотелий в области прилегания фолликула, овоцит отрывается от яйценосного холмика. За весь репродуктивный период до конечной стадии развития (овуляции) доходят около 400 фолликулов (уменьшение общего числа овуляций связано с ановуляторными или монофазными менструальными циклами). У правшей овуляция чаще происходит в правом яичнике. После овуляции овоцит попадает в маточную трубу, где, в случае оплодотворения сперматозоидом, происходит его второе деление (второе деление мейоза) с образованием яйцеклетки и второго редукционного тельца (первое деление с образованием первого редукционного тельца происходит перед овуляцией). Термин "яйцеклетка", т.е. половая клетка с гаплоидным набором хромосом, с научной точки зрения не является правильным, так как овоцит после оплодотворения сразу преобразуется в зиготу (клетку с диплоидным набором хромосом).

После овуляции полость фолликула частично спадается, в неё попадает небольшое количество крови из разорвавшихся сосудов, таким образом, возникает геморрагическое или красное тело. Далее геморрагическое тело преобразуется в жёлтое тело – временную внутриорганную эндокринную железу. Кровяной сгусток, занимающий центральное положение, замещается соединительной тканью, фолликулярные и текальные клетки начинают пролиферировать (размножаться), заполняя полость фолликула, между ними прорастают сосуды и нервы. В фолликулярных и текальных клетках накапливается пигмент лютеин (жёлтого цвета), они трансформируются в зернистые лютеоциты и текалютеоциты, продуцирующие гормон прогестерон. При наступлении беременности, жёлтое тело называется жёлтым телом беременности и функционирует в течение первого триместра беременности, достигая размера 2,5-3 см (со второго триместра беременности прогестерон начинает вырабатываться плацентой). Если беременность не наступила, жёлтое тело называется циклическим (менструальным) жёлтым телом, его размер составляет 1,5 - 2 см, длительность функционирования – 10-12 дней. После завершения своей активной деятельности, жёлтое тело подвергается инволюции: лютеиновые клетки атрофируются и погибают (регрессирующее жёлтое тело), замещаясь плотной соединительной (рубцовой) тканью – возникает беловатое или белое тело. Замещение соединительной тканью вызывает уменьшение тканевого объёма (сморщивание), в результате изначально гладкая поверхность яичника покрывается углублениями, между которыми возникают складки (морщинки). Беловатое тело сохраняется на протяжении нескольких лет, постепенно рассасываясь.

Атретические фолликулы образуются на протяжении пренатального (наибольшее количество) и постнатального периодов развития женского организма, вплоть до возраста 62-66 лет (второй половины постменопаузы). В репродуктивном возрасте атрезии (обратному развитию, гибели) подвергаются примордиальные, первичные и вторичные фолликулы, что является, наряду с формированием преовуляторного фолликула, морфогенетическим проявлением селекции половых клеток. При атрезии примордиальных и первичных фолликулов (дегенерационной) происходит гибель овоцита и фолликулярного эпителия с замещением их соединительной тканью. При атрезии вторичных фолликулов, наряду с гибелью овоцита и фолликулярного эпителия, происходит гиалинизация и сморщивание блестящей зоны, занимающей центральное положение, и размножение эндокриноцитов внутренней теки, самостоятельно продуцирующих из андрогенов эстрогены. Данные образования, покрытые наружной текой, называются атретическими телами. Со временем, блестящая зона рассасывается, а оставшееся скопление эндокриноцитов замещается соединительной тканью.