2.1.1.2 Десна

Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки верхних челюстей, альвеолярную часть нижней челюсти и окружающая зубы, называется десной. У десны различают две части: прикреплённую (альвеолярная десна) и свободную (краевая десна), границей между которыми является небольшой желобок. Прикреплённая часть плотно срастается с надкостницей челюстей, её поверхность со стороны преддверия рта волнообразна, соответственно альвеолярным возвышениям и углублениям между ними (десневые вдавления). В месте перехода альвеолярной десны в выстилающую слизистую оболочку преддверия рта образуется переходная складка (слизисто-десневое соединение). Свободная часть десны (ширина 0,8-2,5 мм) является подвижной, охватывает шейки зубов, её край называется десневым краем. Между зубом и свободной частью десны имеется щелевидное пространство – десневая борозда, дно которой располагается на уровне десневого желобка. Внутреннюю поверхность краевой десны покрывает эпителий десневой борозды, переходящий в эпителий прикрепления. Последний выстилает дно десневой борозды и образует вокруг зуба манжетку, прочно связанную с эмалью (зубодесневое соединение). Эпителий десневой борозды и эпителий прикрепления являются неороговевающими; эпителий прикрепления выделяет десневую жидкость, которая заполняет десневую борозду. Содержащиеся в десневой жидкости клетки крови (лейкоциты), белки, ферменты и другие вещества поступают в слюну.

Соответственно выступам альвеолярных дуг верхних и нижней челюстей, десна образует десневые (межзубные) сосочки преддверия и язычной (нёбной) поверхности, каждая пара которых соединена, в области межальвеолярной перегородки, межсосочковым (межзубным) седлом. Десневые сосочки заполняют пространства между пришеечными частями коронок зубов, в области резцов и клыков имеют пирамидальную (остроконечную) форму, в области премоляров и моляров – трапециевидную форму.

Собственная пластинка слизистой оболочки прикреплённой части десны состоит из поверхностного сосочкового и глубокого сетчатого слоёв. Рыхлая соединительная ткань поверхностного слоя, вместе с кровеносными сосудами и нервами, образует сосочки, вдающиеся в эпителий. Сетчатый слой содержит толстые пучки коллагеновых волокон (супраальвеолярный волокнистый аппарат), идущие в различных направлениях. Посредством этих волокон десна соединяется с надкостницей челюстей (надкостно-десневые волокна), альвеолярными дугами (альвеолярно-десневые волокна), цементом корней зубов (зубодесневые и междесневые волокна). Кроме того, коллагеновые волокна окружают шейки зубов (циркулярные волокна), располагаются между десневыми сосочками в области межсосочкового седла (межсосочковые волокна).

2.1.1.3 Зубы

Зубы располагаются в альвеолах верхней и нижней челюстей, принимают участие в механической обработке пищи (разжёвывание), артикуляции речи, а также выполняют эстетическую функцию. Зубы верхней челюсти крупнее зубов нижней челюсти. У человека имеются две генерации зубов: молочные (20 зубов) и постоянные (28-32 зуба).

Каждый зуб имеет 3 части: коронку, шейку и корень (корни). Коронка является расширенной частью зуба, покрытой эмалью, корень – частью конусовидной формы, покрытой цементом. Шейка находится между коронкой и корнем, это суженная часть зуба, соответствующая эмалево-цементной границе. Выделяют клиническую коронку, которая выступает над десной, и клинический корень, расположенный в альвеоле челюсти.

У коронки зуба различают 5 поверхностей: вестибулярную, нёбную (язычную), окклюзионную и две апроксимальные. Вестибулярная поверхность обращена в сторону преддверия рта, у резцов и клыков называется губной поверхностью, у премоляров и моляров – щёчной поверхностью. Поверхность, обращённая в сторону собственно полости рта (оральная), для зубов верхней челюсти называется нёбной поверхностью, для зубов нижней челюсти – язычной поверхностью. Окклюзионная поверхность или поверхность смыкания направлена к зубам противоположной челюсти. Данная поверхность имеется у малых и больших коренных зубов, у резцов и клыков вестибулярная и оральная поверхности сходятся, образуя режущий край. Апроксимальные или контактные поверхности обращены к соседним зубам в зубной дуге. Поверхность, направленная к середине зубной дуги, называется мезиальной, направленная к краю зубной дуги, – дистальной. У резцов апроксимальными являются медиальная (срединная) и латеральная поверхности. Часть апроксимальной поверхности, соприкасающаяся с соседним зубом, называется контактной зоной.

Корней у зуба может быть от одного до трёх, они уплощены в мезиально-дистальном (медиально-латеральном) направлении и имеют вертикальные борозды на боковых поверхностях. Каждый корень заканчивается верхушкой корня. Корни зубов окружены периодонтом, который образован толстыми пучками коллагеновых волокон и находящейся между ними рыхлой соединительной тканью, содержащей клеточные элементы, сосуды и нервы. Клеточные элементы являются как обычными для соединительной ткани (фибробласты, макрофаги, лейкоциты и другие), так и специфическими – остеобласты, остеокласты, цементобласты. Пучки коллагеновых волокон могут иметь горизонтальное и косое направление, располагаться параллельно или перекрещиваться между собой. Выделяют несколько связок, образованных пучками коллагеновых волокон: десневую, денто-альвеолярную и периодонтальную. Десневая связка (зубодесневые волокна) начинается от цемента корня у дна десневого кармана, её пучки расходятся веерообразно, вплетаясь в соединительную ткань десны. Данная связка наиболее выражена в области вестибулярной и оральной поверхностей корней зубов. Денто-альвеолярная связка представлена межзубными и межкорневыми волокнами. Межзубные (транссептальные) волокна соединяют пришеечный цемент контактных поверхностей соседних зубов, проходя над межальвеолярными перегородками, межкорневые волокна в многокорневых зубах связывают место расхождения корней с краем (гребнем) межкорневой перегородки. Межзубные волокна обеспечивают непрерывность зубной дуги и участвуют в распределении жевательного давления. Периодонтальная связка (зубоальвеолярные волокна, зубоальвеолярный синдесмоз) находится между цементом корня и зубной альвеолой, эта связка включает в себя большую часть волокон периодонта. Волокна периодонтальной связки внедряются как в альвеолу, так и в цемент (прободающие, Шарпеевы волокна). Благодаря периодонтальной связке, подвешивающей зуб, сосуды и нервы в области верхушки корня не травмируются при жевании. Цемент корня, периодонт, зубная альвеола и прилежащая десна составляют поддерживающий аппарат зуба или пародонт.

Внутри зуба находится полость, которая состоит из полости коронки и канала корня зуба. В многокорневых зубах каналы располагаются в каждом из корней. Полость коронки имеет форму, сопоставимую с формой коронки и образует выступы, соответствующие её бугоркам – рога полости зуба. Канал корня зуба открывается на его верхушке отверстием, через которое проходят сосуды и нервы.

В полости зуба находится пульпа (мякоть), которая образована специализированной рыхлой волокнистой соединительной тканью, сосудами и нервами. Пульпа выполняет трофическую, рецепторную, защитную и пластическую (образование дентина) функции. Соединительная ткань пульпы содержит большое количество основного вещества, что придаёт ей студенистую консистенцию. В основном веществе располагаются коллагеновые, ретикулярные волокна и клеточные элементы, последние являются как обычными для соединительной ткани, так и специфическими – дентинобласты и пульпоциты. Пульпа подразделяется на пульпу коронки и пульпу корня, пульпа коронки более рыхлая, содержит много клеточных элементов, пульпа корня отличается большей плотностью в связи с преобладанием соединительнотканных волокон. В зависимости от расположения групп клеток, пульпа подразделяется на три слоя: периферический, промежуточный (развит только в коронковой пульпе) и центральный. Периферический слой образован дентинобластами (одонтобластами), промежуточный – пульпоцитами (преодонтобластами), центральный – обычными клетками соединительной ткани. Дентинобласты образуют дентин, этот процесс состоит из двух последовательных стадий: образование предентина (органический матрикс, представленный коллагеновыми волокнами, протеогликанами и другими соединениями) и его минерализация (обызвествление). Длинные отростки дентинобластов располагаются в дентинных канальцах, обеспечивая питательными веществами (прежде всего минеральными солями) дентин и внутренние слои эмали и цемента.

К твёрдому веществу (твёрдым тканям) зуба относятся: дентин, эмаль и цемент. Дентин образует основную массу зуба, эмаль покрывает дентин в области коронки, цемент – в области корня.

Дентин состоит из основного (межклеточного) вещества, пронизанного дентинными канальцами (трубочками) диаметром 1-3 мкм, которые, помимо отростков дентинобластов, содержат коллагеновые, нервные волокна и дентинную жидкость. Дентинные канальцы идут в радиальном направлении, от пульпы зуба к эмали и цементу, вблизи которых ветвятся и анастомозируют между собой. Основное вещество содержит коллагеновые волокна и кристаллы различной величины и формы, образованные минеральными солями, преимущественно фосфорнокислым кальцием (гидроксиапатит). Внутренний тонкий слой дентина, непосредственно прилегающий к пульпе, – предентин – состоит из органического матрикса, ещё не подвергшегося минерализации. На долю неорганических соединений приходится 70-72% массы дентина, органические вещества составляют 18-20%, вода – 10%. Дентин подразделяется на перитубулярный, окружающий дентинные канальцы, и интертубулярный, расположенный между ними. Перитубулярный дентин более минерализован, образующие его кристаллы имеют, преимущественно, форму уплощённых шестигранных призм. Кристаллы интертубулярного дентина по форме схожи с кристаллами перитубулярного дентина, но уплощены сильнее. Эти кристаллы образуют глобулярные агрегаты – калькосфериты (глобулярный дентин), а также располагаются диффузно в основном веществе и на поверхности коллагеновых волокон. Между глобулами, преимущественно в наружной трети коронкового дентина, имеются участки с пониженной минерализацией (интерглобулярный дентин), которые располагаются тонкими слоями, параллельно дентино-эмалевой границе. В корне зуба участки гипоминерализованного дентина в виде мелких гранул (зёрен) располагаются вдоль дентино-цементной границы (гранулярный слой Томса). В зависимости от расположения коллагеновых волокон, интертубулярный дентин подразделяется на два слоя: околопульпарный и плащевой дентин. В околопульпарном дентине, составляющим основную массу интертубулярного дентина, коллагеновые волокна (волокна Эбнера) ориентированы перпендикулярно дентинным канальцам (тангенциально к дентино-эмалевой границе). Коллагеновые волокна плащевого дентина (волокна Корфа) вблизи окклюзионной поверхности (режущего края) коронки идут в радиальном направлении, параллельно дентинным канальцам, на боковых поверхностях коронки и в области корня приобретают косое направление.

Эмаль является самым твёрдым веществом человеческого организма, она не содержит клеток, сосудов, нервов, не способна к регенерации. Около 95% массы эмали составляют минеральные вещества (гидроксиапатит, карбонатапатит и другие), 4% – вода, 1% – органические вещества. Минеральные вещества образуют кристаллы, по форме схожие с кристаллами дентина, но более крупные (в 2-3 раза шире и толще, в 10-12 раз длиннее). Кристаллы располагаются упорядоченно и формируют эмалевые призмы – удлинённые структуры, имеющие на поперечном сечении арочную или аркадообразную форму (вид «замочной скважины»). Периферический слой каждой призмы, содержащий органические вещества, составляет её оболочку или мембрану. Эмалевые призмы в виде пучков проходят через всю толщу эмали в радиальном направлении (перпендикулярно дентино-эмалевой границе), образуя S-образные изгибы. В тонких внутреннем и наружном слоях эмали призмы отсутствуют (беспризменная эмаль). В эмали имеются гипоминерализованные участки в виде пластинок, пучков и веретен. Пластинки тянутся от поверхности вглубь эмали и могут достигать дентино-эмалевой границы. Пучки и веретена находятся вблизи дентино-эмалевой границы, пучки проникают в эмаль на ¹/₅-¹/₃ её толщины, веретена имеют относительно небольшие размеры. Граница между эмалью и дентином неровная, структуры дентина и эмали вдаются друг в друга, формируя прочное дентино-эмалевое соединение. Питательные вещества поступают в эмаль путём диффузии из слюны, а также из пульпы через дентин.

Цемент является наименее минерализованным веществом зуба, неорганические соединения (преимущественно гидроксиапатит) составляют 50-60% его массы, органические соединения и вода – 40-50%. По строению цемент сходен с грубоволокнистой костной тканью, он состоит из основного (межклеточного) вещества, содержащего коллагеновые волокна и кристаллы гидроксиапатита. Коллагеновые волокна подразделяются на собственные или внутренние и прободающие или внешние. Собственные волокна ориентированы параллельно поверхности корня зуба, имеют небольшой диаметр, синтезируются цементобластами. Прободающие волокна – это волокна периодонтальной связки, они большего диаметра, ориентированы перпендикулярно поверхности корня зуба, продуцируются фибробластами периодонта. В зависимости от наличия клеток в основном веществе, цемент подразделяется на неклеточный (первичный) и клеточный (вторичный). Неклеточный цемент, который образуется при развитии зуба первым, покрывает корневой дентин на всём протяжении, слоем толщиной 30-230 мкм. Граница между дентином и неклеточным цементом (дентино-цементное соединение) выражена нечётко, имеет вид относительно ровной линии. Клеточный цемент покрывает неклеточный в области апикальной трети корня, а также в месте расхождения корней у многокорневых зубов, его толщина составляет 100-1500 мкм. Клетки клеточного цемента – цементоциты – лежат в полостях (лакунах), их отростки располагаются в канальцах, ориентированных, преимущественно, в сторону периодонта. В глубоких слоях цемента цементоциты подвергаются дегенеративным изменениям и гибнут. Вокруг корня зуба, в соединительной ткани периодонта, находятся клетки, образующие органический матрикс цемента (цементоид) – цементобласты. Данные клетки, при формировании неклеточного цемента, отодвигаются кнаружи от выработанного ими органического вещества, а при формировании клеточного цемента – замуровываются в нём, становясь цементоцитами. В дальнейшем, органический матрикс минерализуется (обызвествляется). Отложение цемента цементобластами происходит слоями, при этом слои неклеточного цемента более узкие и образуются медленнее, а слои клеточного цемента более широкие и образуются быстрее. Основная функция цемента заключается в укреплении зуба в альвеоле посредством внедряющихся в него волокон периодонтальной связки.

В зависимости от формы, строения и выполняемой функции, зубы подразделяются на резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры) и большие коренные зубы (моляры). Данные зубы располагаются в определённой последовательности в альвеолах верхних и нижней челюстей, образуя своими коронками симметричные верхнечелюстную (верхнюю) и нижнечелюстную (нижнюю) зубные дуги (ряды).

Резцы, по четыре на каждой челюсти (два медиальных, два латеральных), располагаются посередине зубных дуг и называются "передними зубами". Самым крупным является верхний медиальный резец, далее, по убыванию, следуют: верхний латеральный резец, нижний латеральный резец и нижний медиальный резец. Резцы имеют уплощённую в вестибулярно-оральном направлении коронку и одиночный корень, их функция – откусывание (отрезание) пищи. На вестибулярной поверхности коронки резцов имеются две продольные борозды, отделяющие друг от друга три вертикальных валика – медиальный, средний и латеральный. На режущем крае коронки валики заканчиваются тремя одноимёнными бугорками. Нёбная (язычная) поверхность коронки резцов содержит медиальный и латеральный краевые гребешки, разделённые жёлобообразным углублением. Соединяясь между собой у основания коронки, краевые гребешки образуют пояс, от которого, в сторону режущего края, отходит выступ – бугорок зуба.

Клыки, по два на каждой челюсти, располагаются дистальнее резцов, в местах наибольшего изгиба зубных дуг, называются "угловыми зубами". Клыки имеют заострённую со всех поверхностей конусовидную коронку, заканчивающуюся главным бугорком, и, наиболее длинный из всех зубов, одиночный корень. Функция клыков – отрывание (разрывание) пищи. На вестибулярной поверхности коронки клыков находится широкий срединный валик, идущий от главного бугорка к основанию коронки, а также менее выраженные краевые валики, отделённые от срединного валика продольными бороздками. Режущий край коронки имеет две грани – мезиальную и дистальную, расположенные по краям главного бугорка. На нёбной (язычной) поверхности коронки клыков находятся мезиальный и дистальный краевые гребешки, сходящиеся к язычному бугорку. От язычного бугорка, расположенного в шеечной трети коронки, к главному бугорку тянется срединный гребешок, отделённый от краевых гребешков продольными углублениями.

Малые коренные зубы (премоляры), по четыре на каждой челюсти, 1-ые (правый, левый), 2-ые (правый, левый), располагаются дистальнее клыков, называются "боковыми зубами". Самым крупным является 1-ый верхний премоляр, далее, по убыванию, следуют: 2-ой верхний премоляр, 2-ой нижний премоляр и 1-ый нижний премоляр. Малые коренные зубы имеют коронку с двумя бугорками и одиночный корень, который у 1-го верхнего премоляра раздвоен. Функция малых коренных зубов – измельчение (дробление) пищи. Рельеф вестибулярной поверхности коронки премоляров сходен с рельефом вестибулярной поверхности коронки клыков – имеются срединный и два краевых валика, разделённые продольными бороздками. Нёбная (язычная) поверхность коронки малых коренных зубов уже вестибулярной, её рельеф сглажен. На окклюзионной поверхности коронки имеются щёчный (более крупный) и нёбный (язычный) бугорки, разделённые глубокой межбугорковой бороздой, а также поперечные краевые (мезиальный, дистальный) гребешки, отделённые бороздами от бугорков.

Большие коренные зубы (моляры), от четырёх до шести на каждой челюсти, 1-ые, 2-ые (правые, левые) и 3-ии или зубы мудрости, непостоянные (правый, левый). Большие коренные зубы находятся по краям зубных дуг и называются "задними зубами". Самыми крупными являются 1-ые моляры, далее, по убыванию, следуют 2-ые и 3-ии моляры. Большие коренные зубы имеют коронку с многобугорковой жевательной поверхностью и несколько корней. У верхних моляров три корня: щёчно-мезиальный, щёчно-дистальный и нёбный, у нижних моляров два корня: мезиальный и дистальный. Функция больших коренных зубов – разжёвывание (растирание) пищи. Вестибулярная поверхность коронки верхних моляров квадратной формы, нижних моляров – прямоугольной формы. На данной поверхности находятся два вертикальных валика (мезиальный и дистальный), разделённые срединной бороздой.

У 1-го нижнего моляра на вестибулярной поверхности имеются три вертикальных валика (мезиальный, средний и дистальный), разделённые бороздами, у 1-го верхнего моляра в шеечной трети вестибулярной поверхности располагается поперечное возвышение – пояс. На нёбной (язычной) поверхности коронки больших коренных зубов находится вертикальная борозда, разделяющая её на мезиальную и дистальную части. Окклюзионная поверхность коронки верхних моляров ромбовидной формы, нижних моляров – квадратной формы. На данной поверхности находятся четыре бугорка: щёчные мезиальный, дистальный и нёбные (язычные) мезиальный, дистальный. Каждый из бугорков имеет срединно расположенный треугольный гребешок. У верхних моляров наиболее высоким бугорком является щёчно-мезиальный, наиболее крупным – нёбно-мезиальный, наименьшим – нёбно-дистальный. Имеются: центральная борозда (ямка), отделяющая нёбно-мезиальный бугорок от щёчно-дистального бугорка, щёчно-мезиальная и нёбно-дистальная борозды, отделяющие одноимённые бугорки от щёчно-дистального и нёбно-мезиального бугорков. У нижних моляров наиболее высоким бугорком является язычно-мезиальный, наиболее крупным – щёчно-мезиальный, наименьшим – щёчно-дистальный. Щёчные бугорки отделяются от язычных мезиально-дистальной бороздой, мезиальные бугорки отделяются от дистальных щёчно-язычной бороздой. В месте пересечения данных борозд находится центральная ямка. У 1-го нижнего моляра окклюзионная поверхность пятиугольной формы, имеется пятый бугорок – дистальный, наименьший из всех бугорков; у 1-го верхнего моляра на нёбно-мезиальном бугорке часто располагается дополнительное возвышение (бугорок Карабелли). Как мезиальные, так и дистальные бугорки 1-ых моляров соединены между собой поперечными краевыми гребешками. Из трёх корней верхних моляров, нёбный наиболее длинный, щёчно-мезиальный наиболее широкий, щёчно-дистальный наиболее короткий. Язычный корень прямой, щёчные корни изогнуты. У нижних моляров мезиальный корень длиннее дистального. 3-ии моляры (зубы мудрости) наиболее вариабельны по форме и строению, у верхних моляров корни чаще не разъединены.

Молочные (временные) зубы, в отличие от постоянных зубов, небольших размеров, расположены более вертикально, среди них отсутствуют премоляры. Коронка молочных зубов чётче отделяется от корня (шейка выражена лучше), относительный объём её полости больше, чем у постоянных зубов. Твёрдое вещество зуба менее минерализовано, эмаль белого цвета с голубоватым оттенком, вблизи шейки образует выступ – пояс. Корни молочных резцов и клыков более округлые, моляров – более уплощённые, сильнее расходятся в стороны и имеют "клещевидно" изогнутую форму.

Порядок расположения зубов на каждой половине верхнечелюстной и нижнечелюстной зубных дуг является одинаковым и может быть представлен в виде формулы. В анатомии чаще используется групповая зубная формула, которая для постоянных зубов имеет вид: 2 1 2 3, для молочных зубов: 2 1 0 2. Первая цифра обозначает число резцов, вторая – клыков, третья – малых коренных зубов и четвёртая – больших коренных зубов (в направлении от середины к краю зубной дуги).

Прорезывание (появление) зубов происходит дважды. Молочные зубы начинают прорезываться в 6-7 месяцев и заканчивают в 2-2,5 года. Сначала прорезываются резцы, затем первые моляры, клыки и вторые моляры. Постоянные зубы начинают прорезываться в 5-6 лет и заканчивают в 12-13 лет, кроме третьих моляров, которые появляются позже (в 18-25 лет). Последовательность прорезывания: первые моляры, резцы, первые премоляры, клыки, вторые премоляры, вторые и третьи моляры.