17. Гипертрофическая кардиомиопатия. Определение. Нарушение внутрисердечной гемодинамики. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Гипертрофическая кардиомиопатия — это заболевание, при котором у больного наблюдается утолщение стенок миокарда (в большинстве наблюдений — левого желудочка), которая не объясняется исключительно влиянием повышенной нагрузки на миокард давлением (то есть не связанная только с заболеванием, ведущим к повышению давления в камерах сердца).

Увеличение у больного толщины левого желудочка свыше 12 мм и/или правого желудочка свыше 6 мм должно рассматриваться как вероятная фенокопия ГКМП, что требует проведения у больного дифференциально-диагностического обследования: либо это кардиомиопатия, либо гипертрофия вторична от какого-то заболевания.

Этиология. Все виды первичной гипертрофической кардиомиопатии - наследственные заболевания, связанные с мутацией в аутосомах (более 1000 различных мутаций могут привести к появлению кардиомиопатии). Эти мутации могут затрагивать миозин, тропонин, миозинсвязывающий белок и другие элементы кардиомиоцита. Также к первичной гипертрофической кардиомиопатии относятся состояния, возникающие в результате болезней накопления (например, амилоидоз) (в этом случае на самом деле непосредственно гипертрофии кардимиоцитов не возникает, но УЗ-картина на эхо покажет увеличение стенки миокарда)

Морфологическая классификация первичных гипертрофических кардиомиопатий:

I Симметричные

II Ассиметричные

• гипертрофия перегородки

• изолированная (например, верхушечная)

• с аномалией папилярных мышц

• смешанная из вышеуказанных

Интимный механизм возникновения гипертрофии кардиомиоцитов у больных с первичной ГКМП большинством авторов представляется следующим образом. Различные генные мутации разнообразными первичными путями в итоге нарушают внутриклеточный гомеостаз Са++ с увеличением чувствительности к нему миофиламентов. Это закономерно сопровождается усилением интенсивности сокращения кардиомиоцитов с соответствующим возрастанием потребления ими макроэргов и включением адаптивных механизмов. Следствием этого является активация синтеза миокардиальных белков с гипертрофическим ростом клеток и одновременным усилением образования стромального коллагена. Но поскольку этот процесс контролируется не физиологически равновесным адаптивным механизмом, а аномальным, связанным вследствие мутаций генов с точечными патологическими сдвигами в регуляторных внутриклеточных и межклеточных механизмах, в итоге развивается феномен тканевой и внутриклеточной дископлексации миокарда больного. В начале его развития в кардиомиоцитах увеличивается содержание миофибрилл, межмиофибриллярных митохондрий эндоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл. А по мере прогрессирования заболевания все это сменяется уменьшением количества миофибрилл, их параллельное расположение резко нарушается, в клетке образуются зоны измененных органелл и низкодифференцированной внутриклеточной саркоплазмы, изменяется форма самих кардиомиоцитов.

Клиника.

1. Аритмия (зачастую желудочковые экстрасистолии, возникшие по re-entry типу, ”позже” появляются тахисистолические аритмии: ФП и желудочковая тахикардия)

2. Ишемия (типичные боли при нагрузке, в перспективе - инфаркт)

3. ХСН (нарушается диастолическая функция из-за повышение жёсткости гипертрофированной стенки, также уменьшается объем камер сердца, при этом фракция выброса очень долго остается нормальной, так как сократительные возможности миокарда целиком сохранены)

4. Обструкция аортального тракта (встречается только при асимметричной ГКМП с утолщением перегородки, важно отметить, что перегородка сокращается, как и другие отделы сердца. поэтому “неудачная” асимметричная гипертрофия перегородки может приводить к полной обструкции аортального тракта в систолу желудочков)

[Жалобы выставлены в порядке частоты встречаемости]

Диагностика.

1. Анамнез (наследственность)

2. Специфическое сочетание жалоб (непонятно откуда взявшиеся аритмии, в том числе в молодом возрасте)

3. Физикальное обследование (усиление верхушечного толчка, при обструкции аортального тракта - систолический шум в соответствующей проекции)

4. Стандартное клиническое обследование (ОАК, общий анализ мочи, БХ крови)-для дифференцировки с другими причинами гипертрофии

5. ЭКГ (аритмии и признаки гипертрофии)

6. ЭХО-КГ (визуализация утолщенной стенки стенки (15+ мм для ЛЖ, 5+ мм для ПЖ), градиент давления между ЛЖ и аортой (большая разница наблюдается при нагрузке, в отличие от стеноза аортального клапана, так как при при нагрузке усиливается сокращение миокарда, соответственно и просвет сужается больше), фракция выброса (сохранена или увеличена, хотя при прогрессирующей ХСН будет снижена, но это уже позже))

7. Ядерно-магнитная томография (более точная оценка размеров сердца + возможность контрастирования гадолинием на амилоидоз)

8. Количественная оценка proBNP в крови (мозговой натрийуретический пептид вырабатывается кардиомиоцитами при их растяжении (как физиологическая компенсаторная реакция) и при гипертрофии будет повышен, также степень превышения нормы коррелирует со степенью тяжести сердечной недостаточности)

9. Коронарография (при ишемии)

10. КТ (если ЯМТ противопоказано)

11. Биопсия сердца (на амилоидоз)

12. Генетическое исследование

Лечение

1. Изменение образа жизни (ограничение потребления поваренной соли и алкогольных напитков, контроль массы тела, применение дозированной динамической физической активности при исключении статических нагрузок, отказ от табака, контроль уровня липидемии и глюкозы, профилактику бронхолегочных заболеваний с применением вакцинации от респираторных вирусных инфекций и внебольничной пневмонии)

2. Без клиники и жалоб - наблюдение (если есть обструкция - б-блокаторы (как альтернатива верапамил), целевой уровень ЧСС в покое - 60)

3. ХСН - б-блокаторы (при ФВ более 50%), диуретики (с осторожностью при обструкции) ((вообще при обструкции нужно быть осторожным с любыми препаратами изменяющими давление за счет сосудов: нитраты, ингибиторы ФДЭ, нифедипин, верапамил, а также дигоксина, который снижает ЧСС, но усиливает сокращение, что усугубляет обструкцию)); б-блокаторы + иАПФ/блокаторы рецепторов АТ-2 (если ФВ менее 50%) (при обструкции из всего этого можно только б-блокаторы)

4. ИБС - б-блокаторы (при невозможности б-блоков - дилтиазем), стентирование

5. АГ - б-блоктаоры, диуретики (индапамид)

6. ФП - варфарин, НОАК, при остром нарушении ритма - амиодарон, криоабляция для устьев легочных вен

7. Желудочковые тахиаритмии - б-блокаторы, амиодарон, абляция, кардиовертер-дефибриллятор (пробуют от первого к последнему, применяем каждый последующий вариант при неэффективности текущего)

8. Редукция толщины миокарда: хирургическая миотомия, септальная алкогольная абляция.

9. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (Имплантация рекомендуется для больных, которые перенесли остановку сердца из-за эпизода фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, и у больных с эпизодами спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии, приводящей к потере сознания или нарушению гемодинамики, при ожидаемой продолжительности жизни больного больше года)

10. Имплантация кардиостимулятора (при АВ блокаде значимой степени, повреждении проводящих путей как осложнения процедуры редукции толщины межжелудочковой перегородки, использовании абляции АВ-узла при неконтролируемой тахисистлической форме фибрилляции/трепетания предсердий)

11. Трансплантация сердца: при терминальной ХСН (3-4 ФК) рефрактерной к терапии, неустранимые желудочковые аритмии)

Профилактика.

*HMC Risc-SCD - Европейская шкала стратификации риска для больных с гипертрофической кардиомиопатией

18. Хроническая сердечная недостаточность: Причины. Современные представления о патогенезе сердечной недостаточности. Характер изменения гемодинамики (системной и регионарной). Классификация сердечной недостаточности. Клинические проявления лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности. Диагностика. Терапия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

(По нашей методичке)

Хроническая сердечная недостаточность — это патологическое состояние, характеризующееся:

– Возникновением дисфункции миокарда вследствие патологии сердца и/или его хронической перегрузки;

– Последующей закономерной гиперактивацией компенсаторных нейрогуморальных) систем с развитием ремоделироваия миокарда;

– И в дальнейшем, при истощении адаптивных механизмов, возникновением клинической симптоматики в виде снижения толерантности к нагрузке, одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и избыточной задержки натрия и жидкости в организме.

(По клин рекам)

СН – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

(ХСН) — типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития “декомпенсации”.

ПРИЧИНЫ

Поражение миокарда			Заболевания и формы
1. 2. 3.	ИБС	Все
	АГ	Все
	Кардиомиопатии	Семейные: Гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия ПЖ, некомпактный миокард ЛЖ Приобретенные: Миокардиты, воспалительная кардиомиопатия: Инфекционные: вирусные, бактериальные, грибковые, риккетсиозные, паразитические. Иммунные: столбнячный токсин, вакцины, лекарственные препараты, сывороточная болезнь, гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания, саркоидоз,эозинофильный миокардит Токсические: химиотерапия, кокаин, алкоголь, тяжелые металлы (медь, железо, свинец) Эндокринные/нарушение питания: феохромоцитома, дефицит витаминов (например, тиамина), дефицит селена, карнитина, гипофосфатемия, гипокалиемия, сахарный диабет, гипотиреоз гипертиреоз Перипартальная Инфильтративная: Амилоидоз, гемохроматоз, гликогенозы, злокачественные заболевания
Клапанные пороки сердца			Митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный
Болезни перикарда			Выпотной и констриктивный перикардит, гидроперикард
Болезни эндокарда			Гиперэозинофильный синдром Эндомиокардиальный фиброз Эндокардиальный фиброэластоз
Врожденные пороки сердца			(ДМЖП, ДМПП, коартация аорты, откр. аорт. прот. и прочие)
Аритмии			Тахиаритмии (предсердные, желудочковые) Брадиаритмии
Нарушения проводимости			Атриовентрикулярная блокада
Высокая нагрузка на миокард			Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, болезнь Педжета, артериовенозная фистула
Перегрузка объемом			Почечная недостаточность, ятрогенная

ПАТОГЕНЕЗ

Помним, что ХСН это ОСЛОЖНЕНИЕ к-л изначального заболевания!!!

ОСНОВА: физиологический механизм обеспечения адекватности кровообращения потребностям организма трансформируется в патологическую спираль: дисфункция миокарда → неконтролируемой гиперактивации нейрогуморальных систем → прогрессирующему ремоделированию → усугублением дисфункции → манифестации клинической симптоматики → Итог: смерть больного.

**Причем этот процесс движения к необратимому концу жизни больных при ХСН возникает очень рано, когда у больного отсутствуют какие-либо специфические для СН жалобы и клинически определяемые симптомы.

Возникновение ХСН в зависимости от первичной ее причины:

1. Сначала – СИСТОЛИЧЕСКАЯ дисфункция:

Некая причина (см. этиологию, напр., ИМ) → гибель части кардиомиоцитов → снижается общая сократительная способность миокарда и возникает первичная систолическая дисфункция → тоногенной дилатацией «заинтересованной» камеры сердца → постоянной объемной нагрузки на «интактные» кардиомиоциты → активацией тканевых нейрогуморальных систем. → гипертрофия, (против увеличенного объема) → измененному желудочку определенное время сохранять нормальной абсолютную величину сердечного выброса + при длит. активации РААС у больного из-за возрастания активности в ткани альдостерона усиливается синтез стромального коллагена, который соединяет между собой кардиомиоциты → в миокарде развивается диффузный склероз → увеличивает жесткость миокарда → препятствует его ранней диастолической релаксации → ухудшает наполнение желудочков сердца в диастолу → диастолическая дисфункция.

(ИЛИ тот же эффект при:)

Заболеваниях с постоянной объемной нагрузкой на миокард без первичного повреждения кардиомиоцитов (МН, АН, хроническая анемия с ↑ ОЦК)

2. Сначала – ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ дисфункция:

Первичная нагрузка давлением (Арт. гипертензия при ГБ) → гипертрофия ЛЖ с повышением жесткости его стенки и при сохранении (и даже увеличении) сократительной способности → нарушение диастолического наполнения (диастолическая дисфункция) ЛЖ → доп. нагрузка на ЛП .→ вначале - адаптивное ремоделирование ЛП (сохраняет адекватное наполнение ЛЖ), после исчерпания резерва адаптации → ↓ наполнение ЛЖ → при нормальной (или даже повышенной) систолической функцией ↓ абсолютная величина сердечного выброса → манифестации симптоматики СН вследствие диастолической дисфункции (или СН без нарушения систолической функции).

+ именно диастолическая дисфункция ЛЖ → ремоделирование ЛП (но не при митр. стенозе) → условия для возникновения в ЛП множества очагов re-entry → ФП.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ (системной и регионарной)

Системная гемодинамика – движение крови в сердце и магистральных сосудах. Оцениваем по уровню (в скобках – то, что при ХСН, более подробно см. в патогенезе выше):

· КСО - конечного диастолического/систолического объема желудочков (при ХСН: уменьшение КДО из-за диастолич. дисфункции из-за ремоделирования стенки миокарда желудочка)

· АД (м.б. повышено как причина ХСН)

· СВ – сердечный выброс (МОК) (сначала снижается (систолич. дисфункция) , затем увеличивается за счет гипертрофии миокарда, работы САС и РААС, но уменьшается в фазу декомпенсации)

· СО - систолический объем (увеличивается как следствие неполной систолы)

· ЧСС (увеличивается в компенсаторную фазу)

· ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов (увеличение тонуса вен → увеличение ВВ)

· ВВ - венозный возврат (увеличен, отсюда застой в одном из кругов)

· ЦВД - центральное венозное давление (повышается)

· ОЦК - объем циркулирующей крови (м.б. повышен как причина)

Регионарная гемодинамика – кровообращение и кровоснабжение органов. Регулируется изменениями в микроциркуляторном русле (диаметр, тонус, проницаемость сосудов) и нарушения это: венозная гиперемия (отеки), ишемия, артериальная гиперемия, стаз. При ХСН (более подробно см. в клинике): отеки сердечные, гипоксия органов мишеней со вторичными повреждениями при декомпенсации, гепатомегалия, отеки полостные, гидроторакс

КЛАССИФИКАЦИЯ

А. По фракции выброса ЛЖ:

1) ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)

2) ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)

3) ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

(По клиническим рекомендациям, нужно смотреть не только на ФВ, но и еще на 2 параметра, чтобы прям точно поставить тип ХСН)

** ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка; УЛП - увеличение левого предсердия.

** Симптомы могут отсут. на ранних стадиях ХСН или у получающих диуретики.

Признаки: уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) >35 пг/мл или N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP)>125 пг/мл.

Б. По стадиям ХСН:

I стадия. Начальная. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессим. дисфункция ЛЖ;

IIА ст. Клинич. выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Наруш. гемодинамики в одном из кругов, выражены умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

IIБ ст. Тяжелая стадия. Выраж. изм-я гемодинамики в обоих кругах. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

III: Конечная ст. поражения сердца. Выраж. изм-я гемодинамики и тяж. (необратим.) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, ГМ, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

В. По функциональному классу: (NYHA)

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое.

(Чтобы убедиться, что ФК именно такой, можно дать тест 6-мин. ходьбы)

ФК	Расстояние за 6 мин ходьбы (м)	Потребление кислорода (мл/мин/м2)
СН нет	551 и более	22,1 и более
I	426–550	18,1–22,0
II	301–425	14,1–18,0
III	151–300	10,1–14,0
IV	150 и меньше	10,0 и меньше

КЛИНИКА

1) Ощущение нехватки воздуха/ОДЫШКА – сначала при нагрузке, а потом и в покое (патогенез: нехватка кислорода на периферии + ↑ давления в легочных венах и капиллярах) – самый частый, но не самый специфичный для ХСН симптом (м.б. и при др. заболеваниях)