31. Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология, патогенез. Классификация. Основные клинические проявления. Методы обследования. Принципы терапии, прогноз.

Гломерулонефриты – группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической почечной недостаточности.

Этиология

Более чем в половине случаев этиология хронических гломерулонефритов остается неизвестной. В отношении острого гломерулонефрита установлен возбудитель — стрептококки группы А штаммов 1, 3, 4, 12 и 49. Наиболее велика роль штамма 12. Кроме того, в качестве этиологических факторов рассматриваются стафилококки, энтерококк, диплококки, бледная трепонема, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатитов В и С, ВИЧ, Эпштейна–Барр, шистосома, малярийный плазмодий, токсоплазмы, лекарственные препараты (золото, D-пеницилламин), вакцины, яды, опухоли

Патогенез

Механизм развития гломерулярной патологии прежде всего должен рассматриваться как следствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета , что в конечном итоге приводит к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона -> Изменение участков физиологически нормальной базальной мембраны, приобретение антигенных свойств, продукция аутоантител, образование иммунных комплексов in situ. Последние локализуются на пораженных участках базальной мембраны с последующим их фагоцитозом подоцитами, нейтрофилами, мезангиальными клетками и макрофагами. При разрушении некоторых из этих клеток выделяются лизосомальные ферменты, в результате чего базальная мембрана повреждается еще больше. К этому предрасполагает низкое содержание Т-лимфоцитов, что делает процесс необратимым. Активация фибробластов на фоне затухания пролиферации гломерулярных клеток, склерозирование

Классификация ГН

По нозологическому принципу

1. Первичный ГН – 85% (этиология не ясна)

2. Вторичный ГН – 15% (при системных заболеваниях, при заболеваниях печени, паранеопластический и др.)

По течению

1. Острый (потенциально с исходом в выздоровление)

2. Подострый (с бурным, часто злокачественным течением )

3. Хронический ( с прогрессирующим течением и исходом в ХПН)

В учебнике новая классификация:

Существуют три типа течения ГН:

-редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет),

-умеренно частые (каждые 4–7 лет),

-частые обострения (1 раз в 1–3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения под влиянием терапии на 1–2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни)

По морфологическому принципу

I. Пролиферативные

1) Диффузный пролиферативный эндокапиллярный (острый постинфекционный)

2) Экстракапиллярный пролиферативный (диффузный с полулуниями, БПГН)

3) Мембранозно-пролиферативный (характерны поражения клубочков с изменением мезангиального матрикса, отложением фибрина, комплемента и иммуноглобулинов в мезангии, и вторичное изменение базальной мембраны за счет проникновения мезангиальных клеток между слоями базальной мембраны)

4) Мезангиально-пролиферативный (IgA-нефропатия - болезнь Берже)

II. Непролиферативные

1) ГН с минимальными изменениями

2) Мембранозный

3) Фокально-сегментарный ГН

III. Склерозирующий (фибропластический)

По активности

1. Ремиссия

2. Активная стадия (↑ в 5-10 раз эритроцитурии, протеинурии, нарастание АД и отеков; появление НС или ОПН)

Клинические синдромы

1. Мочевой (гематурия, протеинурия)

2. Нефротический синдром

• Массивная протеинурия (>3,5 г/сут)

• Гипоальбуминемия (<30 г/л)

• Отеки

• Гиперлипидемия

1) Гипотеза «недополнения»

Массивная протеинурия -> ↓ Гипоальбуминемия -> ↓ Уменьшение внутрикапиллярного онкотического давления ->↓ Переход жидкости в интерстициальное пространство -> ↓ ОЦК →Активация РААС

2) Гипотеза «переполнения» (Нарушение экскреции натрия)

3. Артериальная гипертензия (в сочетании с изменениями в моче)

4. Смешанный синдром

5. Острый нефритический синдром

• Олигоурия

• Гематурия

• Протеинурия

• Артериальная гипертензия

• Азотемия

Диагностика ГН

Лабораторные методы

Постановка диагноза:

• Анализ мочи: Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, иногда небольшая лейкоцитурия

Выявление нефротического синдрома:

1. Суточная потеря белка: более 3,5 г/сутки

2. Общий белок крови, фракции: гипопротеинемия (менее 60 г/л), гипоальбуминемия (менее 30 г/л)

3. Липиды и холестерин крови: гиперлипидемия и гиперхолестеринемия

Оценка функционального состояния почек (выявление ХПН):

1. Проба Зимницкого: при ухудшении функции почек уменьшение относительной плотности мочи (< 1012)

2. Проба Реберга: определение клубочковой фильтрации (97-137 муж., 88-128 жен.-мл/мин)

3. Расчетные формулы КФ: MDRD, Cocroft-Goul

4. Креатинин, мочевина крови

5. Электролиты крови: тенденция к ↓ Na, Ca, ↑ K, P, Mg

6. КОС: развитие метаболического ацидоза (гломерулярного и канальцевого)

Инструментальные исследования при ХГН

1. Внутривенная урография -> Исключение урологической и врожденной патологии

2. Компьютерная томография, МРТ -> Исключение полостных и объемных процессов

3. Ренография -> Общая оценка функционального состояния почек

4. Пункционная биопсия: Световая микроскопия с различными окрасками, Электронная микроскопия, Иммунофлюор. -> Основной метод определения морфологического варианта ГН

Принципы лечения ГН

1. Патогенетическая терапия

- глюкокортикоиды (пульс-терапия, пероральная терапия)

- цитостатики (циклофосфан, хлорбутин,0,1-0,2 мг азатиоприн)

- циклоспорин

- плазмаферез

- антикоагулянты и дезагреганты

Запоминаем 2 препарата

МОФЕТИЛА МИКОФЕНОЛАТ + ТАКРОЛИМУС

• ММФ (Селлсепт) был введен в клиническую трансплантологию (взамен азатиоприна) • Активным веществом является микофеноловая кислота (МФК) - ферментативный продукт Penicillinum; мофетиловый компонент служит для улучшения ее биодоступности.

• МФК является обратимым ингибитором фермента инозинмонофосфат дегидрогеназы (ИМФДГ), участвующего в синтезе пуринов и катализирующего образование гуанозиновых нуклеотидов из инозина.

• ММФ - селективный антиметаболит Отличается от азатиоприна своим преимущественным свойством селективно влиять на лимфоциты.

2. Биологическая терапия: Ритуксимаб

3. Симптоматическая терапия: - гипотензивные препараты - мочегонные препараты - ингибиторы АПФ/АРА - статины

4. Заместительная терапия: - гемодиализ - перитонеальный диализ - трансплантация почек