32. Хронический пиелонефрит. Определение. Актуальность темы. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Методы диагностики. Лечение. Прогноз, профилактика.

Определение

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек.

Актуальность

Пиелонефрит является одним из распространенных заболеваний почек, приводящим к развитию хронической почечной недостаточности, в связи с чем необходима его ранняя диагностика и проведение адекватной терапии.

Этиология

Чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых основным возбудителем (65–90%) является Escherichia coli. Значительно реже неосложненный пиелонефрит вызывают Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp., а также Enterococci.

Факторы риска пиелонефрита:

• инфекция;

• нарушение уродинамики;

• сопутствующие состояния (беременность, СД, неинфекционная патология почек, иммуносупрессия).

Патогенез

Факторы патогенности E. coli:

• Жгутик — подвижность бактерии

• Фимбрии (пили) — состоят из нескольких белковых субъединиц

• Аэробактин — обеспечивает железом бактерию

• Гемолизин — формирует поры в клетке хозяина

• Липосахариды — эндотоксический эффект липида А, входящий в состав МПС мембраны — усиливает адгезию, индуцирует реакцию воспаления, через систему Pg влияет на гладкую мускулатуру МВП

Клиническая картина

Основные жалобы:

• Дизурия (никтурия, поллакиурия);

• Интоксикация (лихорадка до субфебрильной, редко до фебрильной);

• Боль в поясничной области (расширение капсулы почки).

Дополнительно:

• Артериальная гипертензия;

• Общая слабость, головная боль;

• Гематурия (поражение ЧЛС);

• Сухость покровов (полиурия).

Выраженность клиники коррелирует с тяжестью процесса.

Методы диагностики

1. Общий анализ мочи.

Мочевой синдром:

• лейкоцитурия различной степени;

• бактериурия (>100 000 м. т./мл для E. coli, >10 000 м. т./мл для пиогенных кокков);

• умеренная протеинурия (обычно не превышает 1 г/сут);

• снижение относительной плотности мочи (запомнить!);

• иногда (не всегда!) — гематурия.

2. Проба Нечипоренко (для уточнения мочевого осадка).

3. Бактериологическое исследование мочи (должны проводиться повторно не менее 3 раз за время наблюдения).

4. Рентгенологические исследования: внутривенная урография, компьютерная томография:

• Выявляется замедление выведения контрастного вещества на стороне поражения;

• Деформации чашечек и лоханок, что проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией стенок;

• Увеличение ренально-кортикального индекса;

• Положительный симптом Ходсона (рубцы и гипертрофированные участки паренхимы придают почке неровность контуров).

5. Радиоизотопные исследования:

• Ренография (дает представление о нарушении функции почек);

• Сцинтиграфия (склеротические и рубцовые процессы в паренхиме почек, деформация чашечно-лоханочной системы) - золотой стандарт.

6. Ультразвуковое исследование почек

• Неоднородность чашечно-лоханочного комплекса, чашки расширены;

• В проекции чашек лоцируются мелкие эхопозитивные засветки, не дающие акустической тени, которые являются очагами рубцевания;

• По мере прогрессирования процесса — размеры почек уменьшаются, усиливается неровность контуров, нарастает неоднородность чашечно-лоханочной системы, толщина паренхиматозного слоя уменьшается, что обусловлено склерозирующими процессами в почках.

7. КАК (анемия, воспаление)

8. БхАК (мочевина, креатинин, СКФ, электролиты)

Лечение

Немедикаментозное лечение

• Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

• Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов), обладающих антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Медикаментозное лечение

• При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, в частности — удалением или сменой ранее установленных мочевых катетеров и дренажей.

• При рецидивирующем или тяжелом течении хронического пиелонефрита лечение начинается с назначения парентеральных препаратов. После улучшения пациент может быть переведен на пероральный прием препарата для завершения 1–2-недельного курса лечения.

• Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут).

• Препараты: Амоксициллин, Ципрофлоксацин, Цефиксим, уросептики (сульфаниламиды).

Прогноз

Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от формы заболевания.

• При первичном хроническом пиелонефрите ХПБ развивается в среднем через 5–8 лет, достигая терминальной стадии через 10–15 лет.

• При вторичном процессе прогноз в значительной степени определяется урологическим заболеванием, лежащим в основе пиелонефрита. В среднем терминальная стадия ХПБ при адекватном лечении развивается через 10–20 лет.

Профилактика

• Своевременная и активная терапия острых мочевых инфекций (уретрита, цистита, острого пиелонефрита);

• Санация очагов инфекции (хронического тонзиллита, гайморита, холецистита и др.);

• Ликвидация местных нарушений уродинамики (удалении камней, рассечении стриктур и др.);

• Коррекция иммунитета.