35. Анемии. Определение. Классификация анемий

Анемия - это заболевание, при котором происходит уменьшение количества гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением или осложнением других заболеваний (синдромом). Причины возникновения и механизм развития анемии различны, выявление их имеет решающее значение для выбора рационального лечения. Классификация анемий. 1. По причине возникновения: а) Анемии вследствие кровопотери — постгеморрагические (острые и хронические). б) Анемии вследствие нарушения эритропоэза: железодефицитная анемия; анемии при хронических воспалительных заболеваниях, хронической почечной недостаточности (ХПН), опухолях и метастазировании в костный мозг; апластические; В12-дефицитные, фолиеводефицитные. в) Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии). 2. По цветовому показателю: а) Гипохромные (железодефицитные) ЦП меньше 0,85. б) Гиперхромные (В12- и фолиеводефицитные) ЦП более 1. в) Нормохромные (при хронических воспалительных заболеваниях и др.) ЦП 0,85-1. 3. По уровню регенерации: а) Гипорегенераторные. б) Норморегенераторные. в) Гиперрегенераторные. 4. По степени тяжести, в зависимости от уровня гемоглобина (Hb): а) легкая — Hb >90 г/л; б) средняя — Hb 70–90 г/л; в) тяжелая — Hb <70 г/л.

36. Железодефицитная анемия. Понятие. Распространенность. Роль железа в организме. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика железодефицитной анемии. Лечение. Прогноз и профилактика.

ЖДА — полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из самых распространенных заболеваний в мире и стоит на первом месте по частоте встречаемости у женщин детородного возраста.

Наиболее подвержены анемии две группы населения – дети раннего возраста и беременные женщины. Известно, что ЖДА составляют 90% от всех анемий в детском возрасте [7] и 80% от всех анемий у взрослых. По мнению экспертов ВОЗ, распространенность ЖДА в популяции может быть умеренной – от 5 до 19,9%, средней – от 20 до 39,9% и высокой – 40% и более.

Роль железа в организме

1. Транспорт кислорода. Красные кровяные тельца содержат гемоглобин, сложный белок, который переносит кислород из легких к другим органам и тканям.

2. Накопление кислорода в мышцах. Белок миоглобин помогает создать резерв кислорода в мышцах. Миоглобин содержит железо и отвечает за красный цвет мышц.

3. Производство энергии. Многие ферменты по всему организму содержат железо, в том числе те, которые участвуют в производстве энергии. Ферменты являются катализаторами (увеличивают скорость химических реакций) и управляют функциями клеток.

4. Функционирование иммунной системы. Частично зависит от достаточного количества железа. Этот микроэлемент участвует в дифференцировке и созревании Т-клеток. Иммунная система помогает нам бороться с вирусами и патогенными бактериями.

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. Для женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора).

Основными причинами развития ЖДА в детской практике являются:

• дефицит железа при рождении ребенка;

• алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания;

• повышенные потребности организма в железе вследствие бурного роста ребенка;

• потери железа из организма, превышающие физиологические.

Алиментарно-зависимыми факторами в развитии дефицита железа у детей являются:

• недостаточное поступление железа с пищей;

• сниженное всасывание железа;

• увеличенные потери железа из-за микрокровотечений из кишечника (обусловленные ранним введением кефира и цельного коровьего молока в рацион детей раннего возраста; глистные инвазии, инфекционно-воспалительные заболевания кишечника).

Клиническая картина

Основными клиническими проявлениями ЖДА являются гипоксический и сидеропенический синдромы. Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся извращения вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром. Многообразие клинических симптомов железодефицита объясняется широким спектром метаболических нарушений, к которым приводит дисфунк ция железосодержащих и железозависимых ферментов.

К менее известным клиническим проявлениям железодефицита следует отнести невротические реакции и неврастению, снижение работоспособности мышц и общей толерантности к физической нагрузке, нарушения метаболических процессов в миокарде, нарушения периферического крово обращения (снижение периферического сопротивления и венозного тонуса, уменьшение функциональных резервов артериол) и микроциркуляции. При длительном течении ЖДА у пациентов постепенно нарастают явления миокар диодистрофии и симпатикотонии в вегетативной регуляции сердечной деятельности.

При ЖДА наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта, прояв ляющиеся в виде хронических гастритов и синдромов нарушения всасывания в кишечнике. При этом снижение секреции и кислотообразования при хро нических гастритах рассматривается как следствие, а не причина железодефицита и объясняется дисрегенераторными процессами в слизистой желудка. Предполагается, что дефицит железа в кишечной стенке может вызвать повышенную абсорбцию и накопление в организме токсических концентраций металлов-антагонистов железа, например, кадмия.

Нарушения противоинфекционного иммунитета у пациентов с ЖДА имеют сложный характер. С одной стороны, железо дефицит препятствует развитию патогенных микроорганизмов, нуждающихся в железе для собственного роста и размножения. С другой стороны, железодефицит опосредованно приводит к нару шению клеточных механизмов резистентности к инфекциям (снижение микробицидной активности гранулоцитов, нарушение пролиферации лимфоци тов). В целом, предрасположенность пациентов с ЖДА к развитию инфекционных заболеваний не столь велика, как это предполагалось ранее. Напротив, лечение железодефицитных состояний парентеральными препара тами железа значительно увеличивает риск раз вития инфекций, вероятно, вследствие доступности вводимого железа для использования микроорганизмами и их быстрого роста.

Диагностика

Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа.

Рекомендуется всем пациентам проведение физикального обследования при подозрении на ЖДА, необходимо обращать внимание на характерные признаки сидеропенического и анемического синдромов для верификации диагноза.

основными проявлениями сидеропенического синдрома являются [1,2,4,9,10]:

- изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта);

- изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость);

- изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция);

- гипотония (мышечная, артериальная);

- изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);

- изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Основные проявления анемического синдрома, обусловленного развитием анемической гипоксии, включают [1,2,10]:

- слабость, головную боль, головокружение;

- плохую переносимость физических нагрузок;

- снижение аппетита;

- снижение работоспособности, внимания, обучаемости;

- бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

- тахикардию, систолический шум.

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА.

Рекомендуется исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа.

Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии (всем пациентам с впервые установленным диагнозом).

- рентгенография или КТ органов грудной клетки;

- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;

- УЗИ щитовидной железы;

- ЭКГ (электрокардиография).

Лечение

Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки> 40-60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа (код В03АА по АТХ классификации) или пероральные препараты трехвалентного железа (код В03АВ по АТХ классификации), наиболее часто – железа сульфат. Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует: высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. У детей доза солевых препаратов железа зависит от возраста и составляет 3 мг/кг в сутки у детей до трех лет, у детей старше трех лет − 45−60 мг в сутки, у подростков – до 120 мг в сутки. Примерно у 20% пациентов на фоне лечения развиваются понос или запор, которые купируют симптоматической терапией. Признаки раздражения желудка, такие как тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области, минимизируют, принимая препараты железа во время еды или снижая их дозу. Применение высокодозированных препаратов железа сопровождается увеличением частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. Лечение целесообразно сочетать с назначением по ливитаминов для полноценного обеспечения пластических процессов.

- назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения

- назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения. Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа.

-Гемотрансфузионная терапия по индивидуальным показаниям пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии

-Рекомендуется проводить контроль эффективности лечения ЖДА путем мониторинга показателей гемограммы и сывороточных показателей обмена железа (ферритин, ОЖСС и трансферрин) у всех пациентов, получающих лечение препаратами железа

Проблема дефицита железа – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА и латентного дефицита железа – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1–2 мг, ребенка – 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В ЖКТ (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10–15% железа, содержащегося в пище.

37. В12 (фолиево)–дефицитная анемия. Понятие. Распространенность. Роль витамина В12 и фолиевой кислоты в организме. Этиология и патогенез. Основные клинические синдромы. Диагностика В12-дефицитной анемии. Лечение. Прогноз и профилактика.

Мегалобластные анемии – группа заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических, клеток кожи, ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому в клинике мы видим не только анемию, но и нейтропению и тромбоцитопению; в отличие от других анемий, В12-дефицитная анемия часто ассоциируется с развитием патологических психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз)

Распространенность.

В12-дефицитная анемия является одной из самых распространенных анемий, частота выявления которой варьирует в разных возрастных группах: после 60 лет дефицит витамина В12 обнаруживают у одного из 50 человек, а после 70 лет - у каждого 15-ого. В соответствии с этим, в некоторых странах концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют пожилым лицам в порядке диспансеризации.

Роль фолиевой кислоты в организме:

• регулирует кроветворение

• влияет на работу печени и кишечника

• поддерживает иммунитет, образование лейкоцитов

• обеспечивает нормальное развитие плода при беременности

Роль В12:

• участвует в синтезе белков и нуклеиновых кислот

• участвует в кроветворении

• участвует в образовании миелина

• участвует в процессах роста и регенерации

Этиология В12-дефицитной анемии.

• нарушение всасывания в кишечнике (снижение продукции или отсутствие внутреннего фактора Касла)

• заболевания тонкой кишки и желудка (резекции, гастрит, опухоли)

• конкурентное поглощение (дифиллоботриоз, дивертикулез с изменением флоры)

• заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого

• длительный прием ИПП

• вегетарианская или веганская диета

Этиология фолиеводефицитной анемии:

• недостаток фолиевой кислоты в рационе

• хроническая алкогольная интоксикация

• повышенное потребление (беременнсоть)

• повышенное выведение (при гемодиализе)

Патогенез.

Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза тимидина и метаболизма жирных кислот à нарушение синтеза ДНК и деления клеток (клетки ростут, но поделиться не могут, отсюда и будут мЕгаЛобЛастЫ), накопление токсичного для нервных клеток метаболита - метилмалоновой кислоты, и уменьшению содержания миелина в нервных волокнах. Страдает не только эритропоэз, но и лейко- и тромбопоэз. В костном мозге происходит накопление полисегментированных нейтрофилов, крупных мегакариоцитов (предшественников тромбоцитов), возникает их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни в периферической крови. Клиническими проявлениями В12-дефицита служат многочисленные нарушения в кроветворной, нервной и эндокринной системе, атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и развитие характерной клиники фуникулярного миелоза.

Клинические синдромы.

• Синдром фолликулярного миелоза (дистальные парастезии, периферическая полиневропатия чаще на нижних конечностях)

• Анемический синдром (слабость, утомляемость, головокружение)

• Синдром поражения ЖКТ (госсит, атрофический гастрит)

При фолиеводефицитной анемии больных будут беспокоить только утомляемость, сердцебиение, головокружение и слабость (будет только анемический синдром)

Диагностика:

• КАК (напишу только основное: панцитопения, повышение ЦП, макроцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов, пойкилоцитоз и анизоцитоз)

• БАК (повышение непрямого билирубина)

• снижение уровня витВ12 в крови

• в пунктате КМ (гиперхромия, мегалобласты)

Диагностика фолиеводефицитной анемии заключается в выявлении гиперхромной макроцитарной анемии со снижением содержания фолиевой кислоты в сыворотке.

Лечение:

• диета с ограничением жиров, тк они тормозят кроветворение, но с повышенным содержанием белков

• вит. В12 в виде цианокобаламина или оксикобаламина в/м 500 мг в сутки если нет осложнений, и 1000 мг если они есть

Лечение фолиеводефицитной: препараты фолиевой кислоты 5-10 мг/сут.

Профилактика фолиеводефицитной анемии должна проводиться в первую очередь беременным, тк недостаток витамина ведет к незарощению нервной трубки плода.

В12 профилактируем пациентам после резекций ЖКТ, профилактические дозы витаминов перорально.

38. Гемолитические анемии. Определение. Классификация. Понятие внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза. Клиническая картина, диагностика Приобретенные гемолитические анемии. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Гемолитические анемии— группа достаточно редко встречающихся заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны— реактивно усиленный эритропоэз. По сути они представляют из себя клинико-гематологический синдром, характеризующийся укорочением продолжительности жизни эритроцитов в связи с их повышенным распадом, при этом процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом регенерации.

Классификации:

Наследственные формы: 1. Мембранопатии эритроцитов - микросфероцитарная, овалоцитарная, акантоцитарная.

2.Ферментопатии - связанные с нехваткой какого-либо фермента: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гликолитических ферментов; ферментов, участвующих в метаболизме глутатиона или нуклеотидов.

3.Гемоглобинопатии - серповидноклеточная анемия; талассемия.

Приобретенные формы: 1.Иммуногемолитические - аутоимунные и изоимунные.

2. Вследствие соматической мутации – пароксизмальная ночная гемоглобинурия и шпороклеточная анемия.

3. Механическое повреждение эритроцитов – маршевая гемоглобинурия, болезнь Мошковиц (микроангиопатическая гемолитическая анемия), анемия возникающая при протезировании клапанов сердца.

4. Токсические – ЛС или гемолитические яды.

Также выделяют другие формы - гемолитическая болезнь новорожденных, при которой материнские антитела разрушают эритроциты плода или ребенка, идиопатическая гемолитическая анемия (примерно 50% всех случаев).

В зависимости от локализации гемолиза принято выделять внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. При внутриклеточном гемолизе (происходит в норме, когда погибают эритроциты, прожившие свои положенные 120 дней) разрушение эритроцитов происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, прежде всего в селезенке, в меньшей степени в печени, костном мозге. При внутрисосудистом гемолизе разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле из-за повреждения мембраны эритроцитов вследствие аутоиммуных причин, токсинов, механических повреждениях. Из-за этого возникает гемоглобинемия, снижается содержание свободного плазменного гаптоглобина, далее гемоглобинурия + мб гемосидерин в моче.

Клиника гемолитических анемий в общем: При остром начале появляются резкая слабость, одышка, сердцебиение, желтушность кожи и склер, повышается температура, часто увеличиваются селезенка и печень.

Диагностика в общем: Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов, Билирубин сыворотки, ЛДГ), гаптоглобин и АЛТ, Антиглобулиновый тест (проба Кумбса) и/или скрининг на гемоглобинопатию.

Дополнительно: Количественный электрофорез гемоглобина, Анализ ферментов эритроцитов,Флуоцитометрия, Холодовые агглютинины, Осмотическая резистентность.

*Прямая проба Кумбса применяется для определения эритроцит-связывающих антител (IgG) или наличия комплемента (С3) на мембранах эритроцитов. Эритроциты больного инкубируют с антителами к человеческим иммуноглобулинам IgG и С3. Если антитела класса IgG или С3 связываются с мембраной эритроцитов, происходит агглютинация - положительный результат = наличие аутоантител к эритроцитам пациента. *Непрямая проба Кумбса применяется для обнаружения антител IgG против эритроцитов в сыворотке крови пациента. Сыворотка пациента инкубируется с эритроцитарными реагентами; затем добавляют сыворотку Кумбса (антитела к IgG человека, или человеческие анти-IgG). Если происходит агглютинация, это означает, что присутствуют антител IgG к эритроцитам.

Среди приобретенных анемий наиболее частая форма – анемия гемолитическая аутоимунная (АГА). Она связана с образованием антител против собственных эритроцитов. АТ связываются с антигеном эритроцитов и фиксируют на себе макрофаги, которые при участии комплемента разрушают эритроциты главным образом в селезенке, реже в печени и внутри сосудистого русла. Различают симптоматические и идиопатические АГА.

Симптоматические формы возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, системная красная волчанка, хронический гепатит и др.). В некоторых случаях АГА может быть первым проявлением указанных заболеваний. При отсутствии связи между гемолизом и каким-либо патологическим процессом говорят об идиопатической форме АГА.

Клиника: АГА могут возникать остро или развиваться постепенно, приобретая хроническое течение. При остром начале появляются резкая слабость, одышка, сердцебиение, желтушность кожи и склер, повышается температура, часто увеличиваются селезенка и печень. Одновременно снижается уровень гемоглобина (мб до 50 г/л и ниже). При хронических формах анемия менее выражена и развивается постепенно.

Диагностика: анемия нормохромная, реже гиперхромная. В мазке крови микросфероциты, фрагментированные эритроциты. Характерен ретикулоцитоз, однако количество ретикулоцитов может быть нормальным или даже сниженным. Число лейкоцитов может повышаться при гемолитических кризах у больных идиопатической формой, а при симптоматической АГА зависит от основного заболевания. Количество тромбоцитов в пределах нормы, но возможно сочетание АГА с иммунной тромбоцитопенией. СОЭ значительно увеличена. В костном мозге отмечается увеличение содержания эритроидных клеток. В сыворотке повышено содержание билирубина за счет непрямой фракции, чаще при идиопатических АГА.

При наличии внутрисосудистого гемолиза повышается содержание свободного гемоглобина в плазме и обнаруживается гемосидерин в моче (темная моча цвета крепкого кофе - характерное проявление АГА с тепловыми гемолизинами). Данная форма может осложняться тромбозами периферических вен, мезентериальных и других сосудов.

При некоторых формах АГА (с наличием холодовых агглютининов) наблюдается спонтанная агглютинация эритроцитов при взятии крови или в мазке. В связи с этим возникают трудности при определении группы крови и резус-принадлежности. Гемолиз при данном варианте АГА провоцируется воздействием холода, сопровождается синдромом Рейно.

Лечение: глюкокортикоиды (преднизолон) в дозе не менее 1 мг/кг, спленэктомия при отсутствии эффекта, иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, винкристин), плазмаферез при АГА с холодовыми агглютининами и трансфузии эритроцитов, индивидуально подобранных при тяжелой анемии с признаками нарушения центральной гемодинамики, мозговой гипоксии. У большинства больных идиопатической формой АГА удается купировать гемолиз и достигнуть ремиссии.

39. Острый лейкоз. Определение. Этиология. Механизмы нарушения кроветворения. Классификация. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Критерии диагностики острых лейкозов. Принципы терапии. Критерии ремиссии. Прогноз.

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза (бластной), следствием которой становятся блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток.