3. Классификация бронхиальной астмы по контролю заболевания

За последние 4 нед у пациента отмечались	Хорошо контролируемая (все перечисленное)	Частично контролируемая (любое проявление)	Неконтроли- руемая
Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в нед	Ничего из перечис- ленного	1–2 из перечислен- ного	3–4 из пере- численного
Ночные пробуждения из-за БА
Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю
Любое ограничение активности из-за БА

Лечение Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы Лекарственные препараты для лечения БА следует разделить на две основные группы: 1) Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия). Препараты этой группы принимают ежедневно и длительно, они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. 2) Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов) принимают только по потребности.

Препараты для лечения БА можно вводить различными путями — ингаляционным(!доставка препаратов прямо в дых пути, что позволяет достичь локально более высокой концентрации лекарственного в-ва и тем самым значительно уменьшить риск системных побочных эффектов), пероральным или инъекционным.

Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):

1.Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – флунизолид, будесонид ИГКС - наиболее эффективные противовоспалительные средства для лечения персистирующей БА. Эти препараты не излечивают БА, и в случае их отмены в течение недель / месяцев происходит ухудшение состояния. Поб эф. Местные нежелательные эффекты ИГКС включают орофарингеальный кандидоз, дисфонию и кашель. Частоту этих эффектов можно ↓, используя ИГКС перед приемом пищи, полоскания полости рта водой после ингал. Системные нежелательные эффекты ИГКС: т.к ИГКС всасываются в альвеолах, имеется риск системных нежелательных эффектов, таких как угнетение коры надпочечников, ↓минеральной плотности костной ткани. Однако это зависит от их дозы, активности, системы доставки, системной биодоступности, метаболизации при первом прохождении через печень, времени полужизни фракции препарата, поступившего в системный кровоток. (циклесонид, будесонид и флутиказона пропионат в эквипотентных дозах обладают наименьшим системным действием). У взрослых применение ИГКС в дозе, не превышающей эквивалентной 400 мкг/сут будесонида, не сопровождается системными эффектами.

2.Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия (формотерол и сальметерол), не должны использоваться в качестве монотерапии БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС (предпочтительный подход к лечению). Это ↓выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, ↓потребность в быстродействующих и β₂-агонистах и количество обострений, позволяя достигнуть контроля над БА. Также сейчас нашли широкое применение и комбинированные ингаляторы (ИГКС + β₂-агонистов длительного действия = флутиказона пропионата + сальметеролом и будесонида с формотеролом). Ингаляторы с фиксированной комбинацией более удобны для больных. Поб эф. меньшей частотой системных нежелательных эффектов (стимуляция ссс, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с перорал β₂-агонистами дд.

3.Антилейкотриеновые препараты Включают - антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), - ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Данные клинических исследований показали, что эти препараты обладают слабым бронхорасширяющим эффектом, ↓выраженность симптомов, кашель, улучшают функцию легких, ↓активность воспаления в дых путях и ↓частоту обострений БА. Они могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых. Поб эф. хорошо переносятся.

4.Антитела к иммуноглобулину E Применение анти-IgE (омализумаб) ограничивается пациентами с ↑ур IgE в сыворотке. Сегодня анти-IgE показаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ИГКС. Поб эф. практически отсутствуют.

5.Теофиллин Теофиллин - бронхолитик, при назначении в низких дозах он обладает небольшим противовоспалительным эффектом. В связи с незначительной эффективностью назначается только в комплексной терапии, когда монотерапия ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. Поб эф. особенно в высоких дозах могут быть значительными, что ограничивает применение препарата. Нарушение со стороны жкт, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги. Самые частые побоч эф-ты - тошнота и рвота.

6.Системные глюкокортикостероиды При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС; однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов (остеопороз, АГ, сд, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, катаракта, глаукома, мышечная слабость, истончение кожи->стрии и склонность к образованию синяков). Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необходимо назначать препараты для профилактики остеопороза.

Средства неотложной помощи 1)Ингаляционные β₂-агонисты быстрого действия - препараты выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физ нагрузкой. (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, репротерол и пирбутерол). Благодаря быстрому началу действия формотерол, β₂-агонист длит действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА. Инг β₂-агонисты быстрого действия должны применяться только по потребности, при этом дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. 2)Системные глюкокортикостероиды играют важную роль в лечении тяжелых обострений БА, т.к предупреждают прогрессирование обострения БА, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи и улучшают течение заболевания. Основные эффекты СГКС появляются только через 4–6 ч после применения. 3)Антихолинергические препараты. К ним относится тиопратропия бромид. 4)Теофиллин. Теофиллин короткого действия может применяться для облегчения симптомов БА. Мнения о его роли в лечении обострений остаются противоречивыми.

Программа лечения и профилактики бронхиальной астмы Основной принцип лечения БА - ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис.). Основные принципы ступенчатой терапии БА: 1. Выбор объема терапии, соответствующего опр ступени, зависит от выраженности клин проявлений БА. 2. Если лечение неэффективно / ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заб; только после соблюдения этих условий следует переходить на ступень вверх. 3. Обучение пациента и контроль над факторами окр среды - важные составляющие эффективной терапии. 4. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, поб эф-ты, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. 5. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес, примерно от 25 до 50%.

Осложнения БА Астматический статус (представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны) Асфиксия. Острая сердечная недостаточность. Ателектаз. Пневмонии, пневмоторакс. Бронхоэктазы. Эмфизема легких.  Деформация грудной клетки.

Лечение астматического статуса: Лечение астматического статуса включает оксигенотерапию, инфузионную терапию, противоаллергические средства (глюкокортикостероиды для внутривенного введения), бронхорасширяюшие препараты. Лечение астматического статуса проводится в условиях отделения реанимации. В случае необходимости больного переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

22. Хроническая обструктивная болезнь легких. Определение хронической обструктивной болезни легких. Этиология. Патогенез хронической обструктивной болезни легких. Клиническая картина. Диагностика хронической обструктивной болезни легких. Классификация хронической обструктивной болезни легких. Критерии диагностики обострения. Лечение в период обострения и в фазе ремиссии.

Хроническая обструктивная болезнь легких На начальных стадиях заболевания возможно его частичное обратное развитие, в связи с чем наиболее актуально его максимальное раннее выявление. ХОБЛ— заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хр воспалительного ответа дых путей и легочной ткани в ответ на воздействие вдыхаемых повреждающих частиц или газов.

Факторы риска развития ХОбЛ 1. Курение.Основная причина развития ХОБЛ в результате табакокурения-↑скорости естественного ↓функции легких, выражающееся в снижении ОФВ₁₍объем форсированного выдоха за 1с) в течение жизни. Табакокурение вызывает увеличение чувствительности воздухоносных путей к разным агентам, являющимся факторами риска развития ХОБЛ: проф факторы, хим в-ва, различные воздушные поллютанты.

2. Проф факторы(пыль, хим поллютанты, пары кислот и щелочей). На развитие болезни и стадии пат процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и концентрация ее в зоне дыхания. Профессиональный стаж к появлению первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10 лет. (шахтеры, металлурги, электросварщики, работники целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства).

3. Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространенные и наиболее опасные поллютантыокр среды - продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ), - промышленные отходы - черная сажа, дымы, формальдегид и проч. - частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, уголь) - землеройные работы и на строительных объектов.

4. Наследственная предрасположенность. В геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь это дефицит α-1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Установлены следующие генетические факторы, принимающие участие в развитии ХОБЛ: - α -1-антихимотрипсин; - α -2-макроглобулин; - витамин D-связывающий протеин; - цитохром Р - муковисцидоз.

Патогенез и морфологическая картина Патологические изменения с развитием хронического воспалительного процесса, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм в диаметре) и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Основная клетка воспаления при ХОБЛ -нейтрофилы. Нейтрофилы вызывают катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидно-клеточной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм воспаление характеризуется - процессом ремоделирования элементов стенки, - лимфогистиоцитарной инфильтрацией - фиброзом всей стенки бронха, - увеличением числа миофибробластов, - увеличением объема коллагена, - образованием рубцовой ткани - уменьшением доли гладкомышечных клеток. Патологический процесс приводит к ригидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких вызывает изменение конфигурации альвеол, уменьшение площади альвеолярной поверхности, запустевание капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушение эластического каркаса межальвеолярных перегородок. Это характеризует развитие центролобулярной, панлобулярной, иррегулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса — все отделы легочной ткани. Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмомдеструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидантный стресс.

Клаcсификация Спирометрическая классификация ХОБЛ и интегральная оценка больного. Она построена на определении степени тяжести по постбронходилататорным величинам ОФВ₁ и ФЖЁЛ. Спирометрическая классификация отделена от клинических характеристик и связана лишь только с диагнозом и прогнозом.

Интегральная оценка больного ХОБЛ в документе GOLD 2017 г. используется для выбора фарм терапии и базируется на выраженности симптомов и частоте обострений. Учитывает только клинические данные и оценочного теста по ХОБЛ.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Степень тяжести	Характеристика
I: Легкая	ОФВ1/ФЖЁЛ <70% ОФВ1 80% от должных величин
II: Среднетяжелая	ОФВ1/ФЖЁЛ <70% 50% £ ОФВ1<80% от должных величин
III: Тяжелая	ОФВ1/ФЖЁЛ <70% 30% £ ОФВ1<50% от должных величин
IV: Крайне тяжелая	ОФВ1/ФЖЁЛ <70% ОФВ1<30% от должных величин

Оценка одышки по шкале MedicalResearchCouncilScale (MRC) DyspneaScale - когда пациент чувствует одышку (сильная физ нагр, простая ходьба, замедленная ходьба, ходьба на 100м, при переодевании)

Оценочный тест ХОБЛ (CAT)* - оценка по баллам (частота кашля,наличие мокроты в легких, наличие ощущения сдавления, наличие одышки, ограничение повседневной активности, состояние сна, энергичность). Результат – насколько ХОБЛ влияет на жизнь пациента.

Таким образом, при формулировке диагноза ХОБЛ необходимо отразить: - степени тяжести по спирометрической классификации; - интегральную оценку тяжести по результатам тестов и частоты обострений; - фенотипа ХОБЛ (если это возможно); - осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.); - сопутствующих заболеваний.

Диагностика - кашель - выделение мокроты - одышка, - факторы риска, способствующие развитию ХОБЛ. При наличии любого из симптомов необходимо подозревать ХОБЛ и выполнить спирометрию.

Оценка симптомов Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Обычно болезнь проявляется в возрасте старше 40 лет.

Диспноэ, или одышка -основной клин симптом ХОБЛ - может варьировать по мере прогрессирования заболевания: от ощущения нехватки воздуха до тяжелой дых недост. По мере снижения легочной функции одышка становится более выраженной и может ограничивать ежедневную активность. Для оценки одышки и влияния ее на больного предложено много опросников и тестов, в частности модифицированный MRC-тест.

Кашель, мокрота беспокоят по утрам. Кашель обычно малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом др факторов окр среды - феномен гиперреактивности бронхов. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, иногда усиливаясь ночью. В холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.

Анамнез Особенность развития ХОБЛ - история ее развития может насчитывать несколько десятилетий. Оно долго не дает клин проявлений и протекает бессимптомно. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез и бронхоэктазы. ХОБЛ - первично хроническое заболевание.

Так, при табакокурении болезнь наступает через 20–40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить (20сиг/сут). Необходимо выяснить стаж курения, количество сигарет, которые в день выкуривает пациент. Необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле: ИК (пачка/лет) = число выкуриваемых сигарет/сут × стаж курения (годы) /20. ИК >10 пачка/лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ. Оценка объективного статуса Результаты объективного обследования больных ХОБЛ зависят от - степени выраженности бронхиальной обструкции - эмфиземы, - наличия осложнений (дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце).

Осмотр.Внешний вид, поведение, реакция дыхсистемы на разговор, движения, наличие«часовых стекол» и «барабанных палочек» - симптомов, характерных для длительно протекающего бронхита.

Исследование органов грудной клетки.ЧДД/ мин и сопоставить этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях.

Осмотр грудной клетки.Форма и участие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), приобретает бочкообразный х-р, становится малоподвижной при дыхании. Западение межреберных промежутков - один из диагностических признаков дыхательной недостаточности.

Перкуссия грудной клетки.Коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы.

Аускультативная картина легких.Преобладаниеэмфиземы или бронхиальной обструкции. При эмфиземе- дыхание ослабленное, может создаться впечатление о «немом легком». При бронхиальной обструкции- сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

Клиническая картина заболевания во многом зависит от фенотипа болезни (эмфизематозный и бронхитический фенотипы). Выделение фенотипов ХОБЛ имеет и прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях.

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

Признаки	эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)	бронхитический тип («синий отечник»)
Возраст на момент диагностики	Около 60	Около 50
Особенности внешнего вида	- Сниженное питание - Розовый цвет лица - Конечности — холодные	- Повышенное питание - Диффузный цианоз - Конечности — теплые
Преобладающий симптом	Одышка	Кашель
Мокрота	Скудная — чаще слизистая	Обильная — чаще слизистогнойная
Бронхиальная инфекция	Нечасто	Часто
Легочное сердце	Редко, лишь в терминальной стадии	Часто
Рентгенография органов грудной клетки	Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце	Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, %	35–45	50–55
PaO2	65–75	45–60
PaCO2	35–40	50–60
Диффузионная способность	Снижена	Норма, небольшое снижение

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) Исследование ФВД - важнейший этап в диагностике ХОБЛ и документирования изменений легочной функции. При проведении спирометрии ХОБЛ проявляется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие повышения сопротивления дыхательных путей.

Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЁЛ), расчетное соотношение этих параметров ОФВ₁/ ФЖЁЛ <70% - ключевые признаки в диагностике. В этом случае показано проведение бронходилатационного теста. Для исследования обратимости обструкции проводится проба с короткодействующим β₂-агонистом (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15–30 мин после ингаляции β₂-агониста. Бронходилатационный тест при ХОБЛ отрицательный. После ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ₁ составляет менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет менее 200 мл. Величина ОФВ₁ в постбронходилататорной пробе отражает спирометрическую классификацию заболевания. Спирометрическое исследование с выполнением маневра ФЖЁЛ можно считать завершенным, если пациентом выполнены 3 технически правильных дыхательных маневра.

Лабораторно-инструментальная диагностика Исследование КЩС артериальной и венозной крови при тяжелом/среднетяжелом течении. Проводят при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ₁<50% от должного или с клиническими признаками дых недост. Дыхнедост — состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничены. Критериями диагностики являются гипоксемия (РаО₂<55–60 мм рт.ст.) и/или гиперкапния (РаСО₂>45 мм рт.ст.). Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, позволяет выявить атипичные клетки. У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными клеточными элементами ее являются макрофаги. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато- желтый цвет -признаки обострения инфекционного воспалительного процесса. Анализ крови. При обострении заболеваниянаблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ↑СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ возможно ↑числа Er, высокий ур Hb, низкая СОЭ, ↑гематокрита (у женщин >47%, у мужчин >52%). Рентгенологические методы. Рентгенография органов грудной клетки проводится во фронтальной и латеральных позициях. Более углубленным методом рентгенологической диагностики является КТ. (не обязателен). Исп при необходимости уточнить природу эмфиземы и определить тактику лечения. ЭКГ. Данные позволяют исключить кардиальный генез одышки. Также позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения у больных ХОБЛ, как легочное сердце.

Дополнительные методы исследования ЭхокКГ. Позволяет выявить и оценить признаки дисфункции правых (а при наличии и левых) отделов сердца. Суточное мониторирование ЭКГ - выявление нарушений ритма сердца, которые могут встречаться у больных ХОБЛ. Бронхологическое исследование - выполняется при проведении дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями (раком, туберкулезом), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, для оценки состояния слизистой оболочки бронхов.

Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ: 1. Одышка: прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при нагрузке. Усиливается во время респираторных инфекций. 2. Действие факторов риска в анамнезе, табакокурение, промышленная пыль, химикаты... 3. Хр кашель: отмечается каждый день / временами. В основном наблюдается в течение всего дня. Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ - неблагоприятный признак. 4. Хр продукция мокроты: в начале заб кол-во мокроты небольшое. Имеет слизистый х-р и выделяется чаще в утренние часы.

Обострение ХОБЛ- острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. Тяжелое обострение ХОБЛ - значительное ухудшение состояния пациента (повышение выраженности одышки, кашля и/или отделения мокроты/появление гноя в мокроте) по сравнению со стабильным состоянием, не соответствующее обычным ежедневным колебаниям в выраженности симптомов, носящее острый характер и требующее корректировки стандартного медикаментозного лечения у пациента с диагнозом ХОБЛ, включающей назначение СГКС и/или АБ, или госпитализации.

Обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимний период.

Наиболее частые причины обострений: бак и вир респираторные инфекции, воздушные поллютанты. Бактериальных возбудителей -Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться Гр- энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Риновирусы - одна из наиболее частых причин ОРВИ и могут быть значимой причиной обострений ХОБЛ.

Дифференциальная диагностика В практической работе важно различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА). Они имеют разный патогенез и разноелечение. Клинические особенности этих заболеваний во многом определяются морфологией воспаления дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ

Заболевания	Основные дифференциальные признаки
Бронхиальная астма	- Отягощенный аллергологический анамнез. - Отягощенная наследственность по бронхиальной астме и аллергическим заболеваниям. - Начало в молодом возрасте (часто). - Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии)
Туберкулез	- Начало в любом возрасте. - Характерные рентгенологические признаки. - Микробиологическое подтверждение. - Эпидемиологические признаки (высокая распространенность туберкулеза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит	- Начало в молодом возрасте у некурящих. - Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов. - КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
СН	- Соответствующий кардиологический анамнез. - Влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы при аускультации преимущественно в базальных отделах. - Рентгенография — расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани. - Спирометрия — преобладание рестрикции. - ЭхоКГ — систолическая, диастолическая дисфункция миокарда, признаки легочного сердца. - Эхокардиография. Позволяет выявить и оценить признаки легочного сердца. - Суточное мониторирование ЭКГ — признаки ишемии, нарушения ритма сердца

Характеристика воспаления при ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки	ХОБЛ	БА
Клетки воспаления	- Нейтрофилы. - Увеличение макрофагов (++). - Увеличение CD8+T-лимфоцитов	- Эозинофилы - Увеличение макрофагов (+) - Увеличение CD4+ Th2-лимфоцитов - Активация тучных клеток
Медиаторы	ЛТВ4, ИЛ-8, ФНО	ЛТD4, ИЛ-4, 5, 13
Морфология	- Метаплазия эпителия. - Деструкция паренхимы. - Фиброз (++). - Поражение периферических бронхов	- Слущивание эпителия. - Утолщение базальной мембраны. - Паренхима интактна. - Фиброз (+). - Поражение всех бронхов
Особенности воспаления	Гиперреактивность бронхов (±) Бронхиальная секреция (+++)	Гиперреактивность бронхов (+++). Бронхиальная секреция (+)
Ответ на лечение	Глюкокортикостероиды (±)	Глюкокортикостероиды (+++)

Примечание: ЛТ — лейкотриен; ИЛ — интерлейкин(ы); ФНО — фактор некроза опухоли

Обязательный план обследования при ХОБЛ: 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови: СРБ, фибриноген. 3. Общий анализ мочи. 4. Общий анализ мокроты. 5. Посев мокроты и чувствиетльность флоры к антибиотикам. 6. Пикфлоуметрия. 7. Спирометрия + проба с бронхолитиком. 8. Рентгенография или флюорография органов грудной клетки. 9. Компьютерная томография органов грудной клетки. 10. ЭКГ. 11. ЭхоКГ. 12. КЩС артериальной и венозной крови при тяжелом/среднетяжелом течении. 13. Ночное кардиореспираторное мониторирование

Лечение - Обучение пациентов.Оно должно касаться вопросов как самого заболевания, так и его лечения. - Снижение влияния факторов риска. Прекращение курения. Это является единственным наиболее эффективнымиэкономическиобоснованнымспособом,позволяющимсократитьрискразвитияХОБЛипредотвратитьпрогрессированиезаболевания. - Производственныевредности,атмосферныеидомашниеполлютанты. Сокращение влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте идома.Неменееважнавторичнаяпрофилактика-эпидемиологическийконтроль и раннеевыявлениебольныхХОБЛвгруппахриска. - Вакцинация ВсембольнымХОБЛрекомендуетсяежегоднаявакцинацияпротивгриппа. Вакцинация лиц старше 65 лет против гриппаснижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%. Кроме того, вакцинацияпротивгриппауменьшаетрискобостренийХОБЛ.

Медикаментознаятерапия

Выборфармакотерапиииндивидуальныйибазируетсянаинтегральнойоценке тяжести состояния больного, по выраженности симптомов и частоте обострений,доступностипрепарата,ответапациентанапроводимое лечение. Фармакотерапия позволяет уменьшить выраженность симптомов ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений и улучшить общее состояниездоровьяипереносимостьфизнагрузки. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ

Фармакологический класс	Препараты
Короткодействующие β2-агонисты (КДБА)	- Сальбутамол - Фенотерол
Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА)	- Вилантерол - Индакатерол - Салметерол - Олодатерол - Формотерол
Короткодействующие антихолинергики (КДАХ)	- Ипратропий
Длительно действующие антихолинергики (ДДАХ)	- Аклидиний - Гликопирроний - Тиотропий - Умеклидиний
Ингаляционные глюкокортикостероиды	- Беклометазона дипропионат - Будесонид - Мометазон - Флутиказона пропионат - Флутиказона фуроат - Циклесонид
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА	- Гликопирроний/индакатерол - Тиотропий/олодатерол - Умеклидиний/вилантерол
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА	- Беклометазона дипропионат/формотерол - Будесонид/формотерол - Флутиказона пропионат/салметерол - Флутиказона фуроат/вилантерол
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4	- Рофлумиласт
Другие	- Теофиллин, рофлумиласт, N-ацетилцистеин, макролиды и др.

Основные положения фармакотерапии 1. Всем пациентам ХОБЛ в качестве базисной терапии показаны бронхолитики длительного действия в виде монотерапии или комбинации ДДАХ/ ДДБА. 2. Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) может назначаться пациентам с невыраженными симптомами (mMRC <2 или САТ <10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации. 3. Двойная бронходилатация комбинации ДДАХ/ДДБА — терапия первого выбора у большинства пациентов ХОБЛ. 4. Двойная бронходилатация комбинации ДДАХ/ДДБА рекомендуется больным группы В, если у больного на фоне монотерапии бронхолитиком длительного действия сохраняются выраженные симптомы или частые обострения. 5. Двойная бронходилатация комбинации ДДАХ/ДДБА как терапия первого ряда показана больным группы В с выраженными симптомами и всем больным групп С и D. 6. Использование ИГКС рекомендуется прежде всего больным ХОБЛ с эозинофилией крови (>300 клеток в 1 мкл). 7. В случае назначения ИГКС в составе тройной терапии, если обострения сохраняются, необходимо отменить ИГКС.

Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) может назначаться пациентам с невыраженными симптомами (mMRC <2 или САТ <10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации. Предпочтение отдается ДДАХ в связи с их более выраженным влиянием на риск обострений.

Сохранение симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним бронхолитиком длительного действия служит показанием для усиления бронхолитической терапии — перевода на комбинацию ДДАХ/ ДДБА. Назначения комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии требуют также повторные обострения (два и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), особенно у пациентов ХОБЛ без указаний на наличие в анамнезе БА или повышенной эозинофилии мокроты или периферической крови.

ИГКС в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии могут быть назначены в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками длительного действия возникают повторные обострения (два и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), особенно, если имеются указания на наличие у пациента бронхиальной астмы или повышенное содержание эозинофилов в крови или в мокроте.

К тройной терапии пациент может прийти и при недостаточной эффективности терапии ИГКС/ДДБА, когда к лечению добавляется ДДАХ. Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами:

1) с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС;

2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ.

Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплайнса к различным ингаляторам и доступности препаратов.

Если возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ ДДБА или обострения повторяются на фоне тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, макролиды и др.).

Рофлумиласт применяется при тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ₁<50% от должного), бронхитическом фенотипе ХОБЛ (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях.

N-ацетилцистеин и карбоцитстеин используются при бронхитическом фенотипе ХОБЛ (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях (особенно если не проводится терапия ИГКС).

Макролиды (азитромицин, кларитромицин) могут быть назначены в режиме длительной терапии пациентам с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями. Выбор фенотип-специфической терапии не ограничивается вышеперечисленными пунктами, она может быть дополнена другими методами лечения в зависимости от клинической ситуации и особенностей фенотипа пациента. Кроме того, фенотип-специфическая терапия может также предполагать назначение ИГКС или/или комбинации ИГКС/ДДБА в тех случаях, когда по мнению врача или по анамнестическим и клиническим особенностям пациента такая терапия поможет принести дополнительный успех в лечении больного ХОБЛ.

Антибактериальная терапия Рекомендуют проводить больным с тяжелыми (требующими госпитализации) и среднетяжелыми обострениями ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты.Повышение СРБ≥10 мг/л при обострении ХОБЛ - чувствительный признак бактериальной инфекции. При выборе препарата следует учитывать наиболее частые бактериальные возбудители обострений. Препаратов первой линии:амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин/моксифлоксацин). При высоком риске инфекции P. aeruginosa назначаются ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ включает проведение оксигенотерапии и респираторной поддержки.