24. Легочная гипертензия. Тромбоэмболия легочной артерии. Патогенез гемодинамических расстройств. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

Критерием легочной гипертензии (ЛГ) является повышение давления в легочной артерии:

• систолическое — выше 30 мм рт.ст.;

• диастолическое — выше 9 мм рт.ст.;

• среднее — выше 20 мм рт.ст.

Патогенез легочной гипертензии: ЛГ обусловлена, прежде всего, прекапиллярной легочной вазоконстрикцией, возникающей в ответ на альвеолярную гипоксию. Авторы предположили, что констрикция легочных сосудов в недостаточно вентилируемых участках легких приводит к смещению кровотока из этих участков в зоны с лучшей вентиляцией, тем самым уменьшая шунтирование крови. Этот феномен известен как рефлекс Эйлера–Лильестранда. Генерализованное повышение тонуса мелких артериальных сосудов легких приводит к развитию легочной артериальной гипертензии (ЛГ). В начале болезни легочная вазоконстрикция носит обратимый характер и может регрессировать при коррекции газовых расстройств на фоне лечения. Однако по мере прогрессирования патологического процесса в легких альвеолярно-капиллярный рефлекс утрачивает свое положительное значение из-за развития генерализованного спазма легочных артериол, что усугубляет ЛГ, и при стойких нарушениях газового состава крови она трансформируется из лабильной в стабильную.

Т.О., важнейшими причинами ЛГ являются альвеолярная гипоксия и гипоксемия, вызывающие, соответственно, локальную вазоконстрикцию и генерализованное сужение артериол.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии тромбом или его частичками, сформировавшимися, в основном, в венах нижних конечностей, малого таза, реже в полостях правых отделов сердца и занесенными током крови в легочную артерию.

Факторы риска ТЭЛА

Высокий риск (ОШ>10)

• Перелом шейки бедренной кости/нижней конечности.

• Госпитализация по поводу ХСН III–IV степени/фибрилляции/трепетания предсердий в течение последних 3 мес.

• Протезирование тазобедренного/коленного суставов.

• Тяжелая травма.

• Травма спинного мозга.

• ОИМ в течение последних 3 мес.

• ВТЭ в анамнезе.

Средний риск (ОШ 2–9)

• Артроскопическая операция коленного сустава.

• Аутоиммунное заболевание.

• Переливание крови.

• Центральный венозный катетер.

• Химиотерапия злокачественной опухоли.

• Застойная ХСН/ДН.

• Применение эритропоэтинов.

• Заместительная гормональная терапия.

• Экстракорпоральное оплодотворение.

• Инфекции (пневмония, инфекции мочевых путей, ВИЧ).

• Воспалительные заболевания кишечника.

• Злокачественная опухоль (особенно метастазирующая).

• Применение пероральных контрацептивных препаратов.

• Послеродовый период.

• Тромбоз поверхностных вен.

• Тромбофилия.

Низкий риск (ОШ<2)

• Постельный режим более 3 дней.

• Сахарный диабет.

• Артериальная гипертензия.

• Длительное пребывание в положении сидя (самолет/автомобиль).

• Пожилой возраст.

• Лапароскопическая операция.

• Ожирение.

• Беременность.

• Варикозное расширение вен.

Патогенез

Ведущим фактором, определяющим степень гемодинамических расстройств и нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений при ТЭЛА, является обструкция легочно-артериального русла, степень кот зависит от:

• объема самого тромбоэмбола;

• выраженности генерализованного спазма легочных артериол, происходящего рефлекторно и под воздействием гуморальных вазоконстрикторных факторов, высвобождающихся из тромбоцитов (тромбоксана А2, серотонина, гистамина и др.). В результате возникает несоответствие между размерами тромбоэмбола и выраженностью клинической картины ТЭЛА; скоростью образования вторичного местного тромба, формирующегося в зоне локализации тромбоэмбола и увеличивающего его размеры.

ДН и артериальная гипоксемия возникают в результате прекращения кровотока в хорошо вентилируемых альвеолах, что приводит к увеличению внутрилегочного «мертвого пространства» и ухудшению газообмена. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений усугубляется выраженным бронхоспазмом, связанным с воздействием на гладкую мускулатуру мелких бронхов биологически активных веществ, выделяющихся из. Кроме того, в результате ишемии альвеол, обусловленной их недостаточной перфузией, нарушается не только их вентиляция, но и выработка сурфактанта, что уже спустя 1–2 сут после ТЭЛА может привести к развитию ателектазов. Вследствие недостаточности кровоснабжения альвеол может развиться инфаркт легкого. Кроме того, снижение кровоснабжения хорошо вентилируемых альвеол еще больше нарушает газообмен в легких и приводит к усугублению артериальной гипоксемии. Наконец, в результате повышения давления проксимальнее области окклюзии открываются артериовенозные анастомозы и происходит шунтирование крови из артериол в вены, что также усугубляет артер гипоксемию.

Вторым следствием окклюзии ветвей легочной артерии является легочная АГ. Она обусловлена:

• механической окклюзией сосудистого русла тромбоэмболом;

• генерализованным спазмом артериол.

В результате на фоне уменьшения емкости артер русла в легких повышается легочное сосудистое сопротивление. Это приводит к значительному ограничению венозного притока крови в левые отделы сердца и развитию синдрома малого сердечного выброса. В тяжелых случаях могут развиться признаки так называемого обструктивного шока, включая потерю сознания (синкопе), значительное снижение АД, уменьшение диуреза, стенокардию и др. Значительные цифры давления в легочной артерии и увеличение постнагрузки на ПЖ могут привести к развитию острого легочного сердца. Повышается систолич и конечно-диастолическое давление в ПЖ, ПП, желудочек и предсердие дилатируются и возникает застой крови в венозном русле большого круга кровообращения.

Выраженность пат проявлений зависит от массивности тромбоэмболии, а также от локализации тромбоэмбола. Наиболее яркие клинические проявления ТЭЛА возникают, когда острое ограничение легочного кровотока достигает 60% от объема всего сосудистого русла легких.

Клиническая картина определяется объемом эмболизации легочного сосудистого русла, локализацией тромбоэмбола, уровнем легочной АГ, степенью гемодинамических расстройств и другими факторами. С практической точки зрения два варианта:

• массивную и субмассивную ТЭЛА;

• немассивную ТЭЛА.

Массивная и субмассивная ТЭЛА обусловлены тотальной и субтотальной окклюзией крупной проксимальной ветви или ствола легочной артерии. Протекает бурно, с яркой клинической симптоматикой и часто заканчивается внезапной смертью. Немассивная ТЭЛА связана с эмболией мелких ветвей легочной артерии.

Основные клинические синдромы при массивной и субмассивной ТЭЛА:

• ДН;

• инфаркт легкого или инфарктная пневмония;

• плеврит (сухой или экссудативный, в том числе геморрагический);

• острое легочное сердце;

• артериальная гипотензия;

• нарушение перфузии внутренних органов.

Жалобы:

1. внезапно появившаяся необъяснимая одышка в покое (ЧД>30 в минуту);

2. боли в грудной клетке (могут локализоваться за грудиной, носят хар-р плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле и обусловленных развитием инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии или сухого плеврита);

3. непродуктивный кашель;

4. кровохарканье;

5. при инфаркт-пневмонии повышение температуры тела;

6. снижение АД, коллапс, разнообразные церебральные расстройства (головокружение, непроизвольные мочеиспускание, дефекация, судороги в конечностях).

Объективное исследование:

1. цианоз в сочетании с бледностью кожных покровов (обусловлено снижением АД и нарушением периферического кровообращения). В некоторых случаях появляется «чугунный» цианоз лица, области шеи и верхней половины туловища;

2. в легких — ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы или крепитация (инфаркт-пневмония), шум трения плевры;

3. ССС: тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, отражающий гипертензию в малом круге кровообращения. Снижение АД. Набухание шейных вен;

4. при развитии острого легочного сердца выслушивается III тон в пятом межреберье по левому краю грудины. В этом случае правая граница относительной сердечной тупости смещается вправо.

Немассивная ТЭЛА может быть бессимптомна или с менее выраженными симптомами.

Немассивная ТЭЛА протекает «под маской» других заболеваний и симптомов:

• повторные «пневмонии» неясной этиологии;

• быстро проходящие в течение 2–3 сут сухие плевриты;

• экссудативные плевриты, в том числе геморрагические;

• повторные «необъяснимые» обмороки, коллапсы, нередко сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и тахикардией;

• внезапно возникающее чувство сдавления в груди, затруднения дыхания и последующее повышение температуры тела;

• «беспричинная» лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии;

• появление и/или прогрессирование симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.

Диагностика

Лаб и инструментальная диагностика:

1. ЭКГ.

2. Газы артериальной крови.

3. D-димер плазмы.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Эхокардиография.

6. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

7. Ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей.

8. Спиральное КТ-сканирование.

9. Легочная ангиография.

Дополнительно:

1. Катетеризация правых отделов сердца.

ЭКГ. Для исключения ОИМ, для диагностики нарушений сердечного ритма, которые часто обнаруживают у больных с ТЭЛА. В 20–25% случаев при массивной ТЭЛА наблюдаются признаки острой перегрузки правых отделов сердца:

• внезапное углубление зубцов QIII и SI (синдром QIIISI);

• подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6;

• появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;

• полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

D-димер является продуктом деградации фибрина. Его уровень повышается ввиду одновременной активации системы коагуляции и фибринолиза. Нормальный уровень D-димера с высокой степенью вероятности позволяет исключить ТЭЛА и ТГВ (отрицательная прогностическая ценность высокая). В то время как его повышение может быть обусловлено как ТЭЛА, так и такими состояниями, как онкология, воспаление, кровотечение, травма, хирургические вмешательства и некроз (положительная прогностическая ценность низкая).

Рентгенография органов грудной клетки:

• высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;

• инфильтрация легочной ткани (спустя 12–36 ч от начала заболевания);

• выбухание конуса легочной артерии;

• увеличение правых отделов сердца;

• расширение верхней полой вены и др.

Более специфичен, но редок симптом Вестермарка — обеднение легочного рисунка в области поражения (при массивной ТЭЛА).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких: наличие выраженного локального снижения перфузии участка легкого при отсутствии здесь сколько-нибудь значительных вентиляционных расстройств и изменений на обычной рентгенограмме. Диагностическая точность 90%.

Мультиспиральная компьютерная ангиография легких в ангиорежиме:

• полная обтурация одной из ветвей легочной артерии и формирование «культи» одной из крупных ее ветвей;

• резкое локальное обеднение сосудистого рисунка, соответствующее бассейну эмболизированной артерии;

• внутриартериальные дефекты наполнения;

• расширение обтурированной ветви легочной артерии проксимальнее места обструкции.

В связи с неспецифичностью клинических данных и результатов обычных исследований в диагностике ТЭЛА рекомендовано применение вероятностных шкал. При таком подходе частота правильно установленного диагноза возрастает.

Вероятность ТЭЛА по шкале Уэллса (Wells score) и вероятность ТЭЛА по Женевской (Geneva) шкале

Лечение

1. Тромболитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза.

2. Антикоагулянтная терапия прямыми антикоагулянтами.

3. Антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами.

4. Хирургическое лечение: эмболэктомия, установка кава-фильтра.

Тромболитическая терапия направлена на восстановление легочной перфузии. Ее эффективность тем выше, чем раньше от момента появления симптомов начато введение тромболитика.

Хирургическую эмболэктомию проводят, если имеются противопоказания к выполнению тромболизиса или он оказался неэффективен.

Несколько этапов:

1. В первые 5–7 дней применяют парентеральные антикоагулянты: нефракц гепарин (ВМГ) под контролем АЧТВ или низкомолекулярный гепарин (НМГ), или фондапаринукс. Согласно современным данным на начальном этапе так же мб применены НОАК: ривароксабан или апиксабан, но при условии увеличения их дозы.

2. Для дальнейшего лечения назначают пероральные антикоагулянты: либо антагонист витамина К — варфарин, либо НОАК (ривароксабан, апиксабан, дабигатран). Подбор дозы варфарина проводится под «прикрытием» парентеральных антикоагулянтов, т.е. отмена ВМГ или НМГ или фондапаринукса возможна только при достижении уровня МНО 2,0–3,0. Преимуществом в назначении НОАК является возможность применения фиксированных доз и отсутствие необходимости регулярного лаб контроля.

3. Продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от фактора, спровоцировавшего ТЭЛА. Если это временный или обратимый фактора (например, оперативное лечение, травма, иммобилизация, беременность, прием КОК), то после его устранения лечение антикогулянтами ограничивают тремя месяцами. Если же развитие ТЭЛА обусловлено наличием необратимого фр или фактора, кот не может быть устранен за 3 мес (напр, активный злокачественный процесс), то лечение антикоагулянтами продолжают «неопределенно долго». Но «неопределенная длительность» не означает «пожизненное лечение». Такой подход показывает, что этим пациентам периодически (каждые 3–6 мес) должна проводиться оценка факторов риска для определения дальнейшей тактики.

С целью вторичной профилактики ТЭЛА возможна имплантация кава-фильтров в инфраренальную часть нижней полой вены. При этом кровь свободно проходит через ячейки кава-фильтра, а потенциально опасные (крупные) тромбы застревают в нем. Под действием противосвертывающей системы крови застрявшие тромбы растворяются прямо на фильтре. Но если этого не происходит, требуется повторное вмешательство.

25. Хронический гастрит. Определение. Актуальность темы. Классификация. Основные патогенетические механизмы при хроническом гастрите (тип А, В, С). Клиническая картина. Методы обследования больного. Лечение хронического гастрита.

Хронический гастрит — хроническое прогрессирующее заболевание желудка, в основе которого лежат дистрофия, воспаление, нарушение регенерации слизистой оболочки, приводящие к атрофии, сопровождаемое расстройством секреторной, моторной, инкреторной функций желудка. Хронический гастрит проявляется болевым абдоминальным, диспепсическим и регургитационным синдромами, а также экстраорганными нарушениями.

ХГ является одним из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы, который встречается не менее чем у 60% населения.

Международная классификация (1996)

1. Атрофический (аутоиммунный, тип А).

2. Неатрофический (тип В) Helycobacter рylori-ассоциированный.

3. Химический (тип С).

4. Особые формы:

• радиационный;

• лимфоцитарный;

• инфекционный;

• гранулематозный;

• эозинофильный;

• гастрит при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Атрофический (аутоиммунный, тип А) гастрит составляет около 5% всех хронических гастритов. Особенно часто этот вариант гастрита встречается в пожилом возрасте. При хроническом гастрите типа А высок риск малигнизации. При данном типе хронического гастрита поражаются тело и дно желудка. При этом могут быть обнаружены антитела к внутреннему фактору Кастла, париетальным клеткам, против H+-K+АТФазы, а также другие иммунные нарушения. Среди антител к париетальным клеткам обнаружены антитела к гастринсвязывающим белкам. Это приводит к резкому снижению секреции соляной кислоты и пепсиногена-1, а также внутреннего фактора Кастла.

При тяжелой форме развиваются ахлоргидрия и В12-дефицитная анемия. Атрофия связана с исчезновением главных и париетальных клеток, характеризуется прогрессирующим уменьшением желез желудка. Выраженность атрофии определяется степенью утраты железистых трубочек. Если их нет, то это свидетельствует о тяжести атрофии.

В генезе неатрофического гастрита (типа В) главную роль играет Helicobacter pylori. Инфекция H. pylori имеет важное значение и широко распространена. В нашей стране по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. H. pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке. Этот вариант составляет 90% всех хронических гастритов.

Рефлюкс-гастрит (тип С) рассматривается как своеобразная форма гастрита, связанного с постоянным забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и травматизацией слизистой оболочки желчью. Кроме того, этот тип гастрита вызывают многие химические агенты, в основном нестероидные противовоспалительные средства, он является частым осложнением у больных после гастрэктомии. Для данного вида гастрита характерны следующие гистологические изменения: гиперплазия клеток ямочного эпителия, истощение муцина ямочных клеток, отек собственной пластинки, увеличение в собственной пластинке гладкомышечных клеток, инфильтрация эозинофилами глубоких слоев слизистой оболочки.

Клиническая картина.

1. Болевой синдром: острые и тупые боли в эпигастрии, не иррадиируют, возникают сразу после еды. Больные плохо реагируют на острую, копченую, жареную пищу.

2. Желудочная диспепсия: ощущение тяжести, давления в подложечной области, которые возникают после приема пищи, отрыжка воздухом, тухлым, горьким, срыгивания, тошнота, неприятный металлический привкус во рту, особенно по утрам. Изредка может беспокоить изжога, жжение в эпигастрии. Нередкой жалобой служит так называемый утренний синдром — рituita matinalis: горький или плохой вкус во рту, тошнота, срыгивание кислоты или «горькой воды» перед завтраком. Тошнота может возникать не только по утрам, но и после еды, особенно при переедании. Эпизодически может быть рвота. Могут быть изменения аппетита. Подчас наступает анорексия, даже отвращение к пище.

3. Кишечная диспепсия характеризуется чувством переполнения пищей, метеоризмом, урчанием и переливанием в животе, нарушением стула. Причем у больных хроническим гастритом, ассоциированным с H. pylori, с нормальной или высокой желудочной секрецией чаще наблюдаются запоры или склонность к ним. Тогда как для больных хроническим аутоиммунным гастритом, пангастритом с секреторной недостаточностью более характерны послабления стула, периодическая диарея, особенно после употребления молока и жирной пищи, метеоризм, урчание в животе. При выраженных проявлениях кишечной диспепсии необходимо исключать первичное поражение поджелудочной железы и кишечника.

4. Осмотр больных обычно не выявляет каких-либо характерных признаков заболевания. У больных аутоиммунным гастритом с синдромами мальдигестии и мальабсорбции могут наблюдаться пониженная масса тела, бледность кожных покровов, симптомы гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен, гиперкератоз, ломкость ногтей, выпадение волос). Часто имеется обложенность языка налетом. При присоединении к тяжелому аутоиммунному гастриту мегалобластного кроветворения вследствие дефицита витамина В12 появляются повышенная утомляемость, сонливость, боли и жжение во рту, симметричные парестезии в конечностях. В этом случае при объективном обследовании обнаруживают лакированный язык, признаки поражения боковых и задних столбов спинного мозга, в случае наличия выраженной анемии — бледность кожи и желтушность склер.

Пальпаторно при хроническом гастрите живот обычно мягкий. У больных атрофическим гастритом иногда определяются вздутие живота, разлитая болезненность в эпигастральной области. Для хеликобактерного гастрита более характерна локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

Диагностика

• ФГДС с биопсией, цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов (минимум из 3х отделов желудка, не менее 5 биоптатов)

• Диагностика Н.pylori (дыхательный уреазный тест, ИФА-тест, гистология, уреазный тест, бактериология)

• копрограмма, кал на скрытую кровь

• ОАК (анемия)

• суточная Нр-метрия

• УЗИ ОБП

• Рентген желудка при признаках нарушения эвакуаторной способности желудка

Лечение

• Эрадикация Н.pylori, если она есть;

• Антациды (фосфалюгель)

• ИПП

• Прокинетики (особенно при типе С)

• Спазмолитики

• Гастропротекторы

26. Язвенная болезнь. Определение. Актуальность темы. Классификация. Этиология. Патогенез. Основные клинические проявления в зависимости от локализации язвенного дефекта. Методы обследования при язвенной болезни. Осложнения. Принципы терапии. Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением язвенной болезни служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенной болезнью страдает 7-10% взрослого населения (11-14% мужчин и 8-11% женщин). Локализация язв в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем в желудке. Классификация: По этиологии и патогенезу: 1. Язвенная болезнь (первичная): а) Ассоциированная с НР; б) Неассоциированная с НР 2. Симптоматические язвы: а) стрессорные язвы (инфаркт миокарда, сепсис, операции); б) лекарственные язвы; в) язвы при эндокринных заболеваниях; г) дисциркуляторно-гипоксемические язвы; д) токсические язвы; е) язвы при болезнях печени, поджелудочной железы, крови. По локализации язвы: 1. Язвы желудка: а) кардиальные и субкардиальные; б) язвы тела желудка; в) язвы антрального отдела; г) язвы пилорического отдела. 2. Дуоденальные язвы: а) язвы луковицы; б) язвы постбульбарного отдела. 3. Гастродуоденальные язвы. По размеру: 1. Малые (меньше 0,5 см). 2. Средние (0,6–1,9 см). 3. Большие (2,0–3,0 см). 4. Гигантские (более 3,0 см). По стадии процесса: 1. Обострение. 2. Ремиссия. Этиологические факторы: НР-инфекция, генетическая предрасположенность (связь с 1 группой крови, увеличение массы обкладочных клеток, повышение образования гастрина в ответ на прием пищи, усиление вагусного влияния, гиперфункция париетальных клеток), эмоциональный стресс, характер питания, курение, лекарственные препараты. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция в виде локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ответ на нарушение эндогенного баланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов гастродуоденальной зоны. Факторы агрессии: 1. Большая масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин; 2. Измененная ответная реакция железистых элементов слизистой оболочки желудка на нервные и гуморальные стимулы, приводящая к повышенному кислотообразованию и неадекватной гипергастринемии; 3. Нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка); 4. Повреждающее действие желчных кислот, алкоголя, никотина, лекарственных препаратов — нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды; 5. Хеликобактерная инвазия (ниже про НР из методы кафедральной) При адгезии на слизистую H. pylori эпителиоциты выделяют целый ряд цитокинов, в первую очередь интерлейкин-8. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты. Активированные макрофаги секретируют интерферон-γ и фактор некроза опухоли, что привлекает клетки, участвующие в воспалительной реакции. Метаболиты активных форм кислорода нейтрофилов оказывают повреждающее действие на желудочный эпителий. Слизистая оболочка становится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептического фактора. Эти бактерии вырабатывают различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм H. pylori — продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Этот ген кодирует белок массой 128 кДа, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку. H. pylori, вероятно, непосредственно, а возможно, и опосредованно, через цитокины моноцитов и лимфоцитов воспалительного инфильтрата приводит к дисгармонии «во взаимоотношениях» G-клеток, продуцирующих гастрин, и D-клеток, вырабатывающих соматостатин, играющих важнейшую роль в регуляции функционирования париетальных клеток. Гипергастиринемия вызывает нарастание массы париетальных клеток и повышение кислотной продукции. Факторы защиты: 1. Слизисто-эпителиальный барьер (достаточная секреция бикарбонатов, слизь желудка, целостность эпителиальных клеток); 2. Адекватная клеточная регенерация; 3. Выработка эндогенных простагландинов; 4. Достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка. Клиническая картина: 1. Болевой синдром. Для язвенной болезни характерна тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообразная боль, локализующаяся в эпигастрии и в области грудины. Появление боли связано с приемом пищи: ранние боли (через 15–60 мин после еды) возникают при язвах кардиальной и задней стенок желудка, поздние боли (через 1,5–3 ч после еды), голодные или ночные боли, купирующиеся приемом пищи, типичны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела желудка. Купируются приемом антацидов, антисекреторных препаратов, спазмолитиков. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, а при язвах двенадцатиперстной кишки — в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство. При постбульбарных язвах боли могут распространяться в область спины и межлопаточное пространство. 2. Диспептический синдром: изжога, отрыжка воздухом, пищей, кислым, горечью, тухлым, тошнота, рвота, запоры, или послабление стула. При язве кардиального отдела желудка рвота может появляться на высоте болей или в течение 10–15 мин после приема пищи, при язве тела желудка — через 30–40 мин, при язве пилорического отдела желудка и язве двенадцатиперстной кишки — через 2–2,5 ч. Как правило, после рвоты отмечается уменьшение интенсивности болей. 3. Астеновегетативный синдром. Пациенты могут отмечать снижение массы тела, ухудшение работоспособности, нарушение сна, повышенную раздражительность. Методы обследования при язвенной болезни: 1. Физикальное обследование: признаки вегетативной дисфункции (повышенная потливость, красный или белый дермографизм, дисгидроз, бледность кожных покровов), при пальпации или перкуссии можно выявить болезненность с напряжением мышц в эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка, в пилородуоденальной зоне, при поколачивании пальцем по передней брюшной стенке в проекции язвы пациент отмечает болезненность — положительный симптом Менделя. 2. Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией патологических участков. 3. Рентгенограмма желудка с барием ( «симптом ниши», «пальцевидное» втяжение, воспалительный вал, конвергенция складок) 4. Суточная pH-метрия (позволяет оценить желудочную секрецию базальную) 5. Диагностика НР-инфекции (уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале с помощью иммуноферментного анализа, определение ДНК H. pylori (в слизистой оболочке желудка, в кале) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) 6. Определение уровня гастрина (при рецидивирующей язве, чтобы исключить синдром Золлингера-Эдисона). 7. Анализ кала на реакцию Грегерсена (исследование кала на скрытую кровь). Осложнения: 1. Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. 2. Пенетрация - язва «проникает» в соседние смежные органы. 3. Кровотечение. 4. Пилородуоденальный стеноз - сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. 5. Малигнизация - озлокачествление. Лечение всех осложнений хирургическое. Принципы терапии: Диета: питание частое (5-6 раз в сутки), дробное, механическое, пища термически и химически щадящая. В большинстве случаев показана Диета №1 (по П.И. Певзнеру). Рекомендовано: прекращение курения, употребления алкоголя, крепкого чая и кофе, приема лекарственных препаратов из группы НПВС, пиразолоновых производных, глюкокортикоидов и т.д., нормализация режима труда и отдыха. Лекарственная терапия: 1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Омепразол — 20 мг, Лансопразол — 30 мг, Пантопразола — 40 мг, Рабепразола — 20 мг, Эзомепразола — 20 мг. 2. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: Ранитидин, Фамотидин. 3. Антацидные средства: Алмагель, Фосфалюгель. 4. Эрадикационная терапия (Антибиотики при НР): а) Эрадикационная терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день: (или лансопразол, или омепразол, или пантопразол, или абепразол, или эзомепразол), а также антибиотики. Стандартная тройная схема: стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). б) Эрадикационная терапия второй линии: классическая четырехкомпонентная схема (она может быть использована и на первой линии!) на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки). Другой схемой второй линии служит схема эрадикации, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям в) Эрадикационная терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам. Меры, которые позволяют повысить эффективность указанной терапии (Не знаю, нужны они будут или нет, но в лекции были): 1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной). 2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней. Отмечено, что только такие сроки обеспечивают сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем. 3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки. 4. Присоединение к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки). 5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

27. Хронический гепатит. Определение. Актуальность проблемы. Классификация. Этиология. Патогенез хронических гепатитов. Основные клинические синдромы. Лабораторная и инструментальная диагностика. Основные лабораторные синдромы. Принципы терапии.

Определение.

Хронический гепатит — воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, гепатоцеллюлярным некрозом, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени.

Актуальность проблемы.

Хронические гепатиты (ХГ) остаются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, смертности и летальности при хронических заболеваниях печени. По данным ВОЗ, в мире вирусными гепатитами инфицировано сотни миллионов человек. Гепатотропные вирусы могут вызывать не только острые, но и хронические формы заболевания с переходом в цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному. Социально значимой остается алкогольная болезнь печени. Учитывая распространенность метаболического синдрома, увеличивается и частота неалкогольной жировой болезни печени, достигая в российской популяции 27–30%.

Этиология.

Основными этиологическими факторами хронического гепатита (ХГ) признаны вирусы гепатита В, С, D, G, ряд лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики, противотуберкулезные препараты, анальгетики и т.д.), алкоголь (тяжесть поражения печени зависит от количества употребляемого алкоголя и длительности алкоголизма), факторы, приводящие к неалкогольному стеатогепатиту (метаболический синдром: инсулинорезистентность, ожирение, дислипопротеинемия, сахарный диабет 2-го типа), наследственная патология (болезнь Вильсона, гемохроматоз). Этиология аутоиммунных заболеваний печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит) остается неизвестной.

Патогенез.

Патогенез заболевания определяется этиологическим фактором заболевания.

Ведущая роль в патогенезе хронических вирусных гепатитов принадлежит особенностям иммунного ответа. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно, развивается хронический процесс.

Вирус гепатита В (HBV-инфекция) относится к ДНК-содержащим вирусам.

Хронизация острого гепатита В обусловлена слабым гуморальным ответом с низкой продукцией анти-НВs и недостаточным клеточным иммунным ответом с низкой продукцией сенсибилизированных к НВсАg Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. При хроническом вирусном гепатите В отсутствует прямое цитопатическое действие вируса. Ведущую роль в патогенезе повреждения печени играет Т-клеточный иммунный ответ. Развивается иммуноопосредованное воспаление, сопровождающееся дистрофией гепатоцитов, разрушением гепатоцитов (некроз, апоптоз), активацией фиброгенеза.

Вирус гепатита В обладает способностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Возможны внепеченочные системные проявления инфекции — кожная сыпь, артралгии, гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.

Вирус гепатита С (HCV-инфекция) относится к гепатотропным РНК-содержащим вирусам. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Как и при гепатите В, доказана и внепеченочная репликация.

Вирус гепатита С, в отличие от вируса В, обладает прямым цитопатическим действием, вызывая цитолиз. Но основной механизм повреждения печени — иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов, что может приводить к развитию разнообразных системных клинических проявлений, например к смешанной криоглобулинемии.

Существует уникальная способность вируса С к быстрому перманентному изменению антигенной структуры, многократно изменяющейся в течение одной минуты, что превышает способность иммунокомпетентных клеток распознавать непрерывно обновляющиеся антигены.

Кроме того, возможно существование множества одновременно присутствующих вариантов вируса с близкородственным измененным геномом — квазиразновидностей. Подобная мультивариантность приводит к ускользанию вируса из-под иммунологического надзора. Именно поэтому хронизация HCV-инфекции происходит у большинства пациентов.

Основой развития аутоиммунных заболеваний печени является дефект иммунорегуляции, относящийся прежде всего к Т-лимфоцитам-супрессорам. При снижении супрессорной активности нарушается клональное деление лимфоцитов, направленных против аутоантигенов, что способствует развитию аутоиммунного процесса, при котором мишенью иммунного ответа становятся антигены собственных тканей. Появляются клоны цитотоксических лимфоцитов и аутоантитела:

• антинуклеарные (АNA),

• антитела к микросомам печени и почек (LKМ),

• антитела к гладкомышечным клеткам (SLA),

• растворимым печеночным (SLA) и

• печеночно-панкреатическим (LP) антигенам и

• антигенам мембраны гепатоцитов (LM),

• наличие типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4).

В патогенезе первичного билиарного цирроза (новое название болезни — первичный билиарный холангит) выявлено два основных процесса:

• хроническая деструкция мелких желчных протоков активированными лимфоцитами и химическое повреждение и

• некроз гепатоцитов в тех областях печени, где отток желчи нарушен вследствие повреждения мелких желчных протоков.

Происходит застой желчных кислот и билирубина, симптомы первичного билиарного холангита обусловлены длительно существующим холестазом. Разрушение желчных протоков ведет к портальному воспалению, фиброзу и прогрессированию заболевания.

Лекарственный гепатит развивается в результате как прямого гепатотоксического действия препаратов, так и опосредованно через иммунологические механизмы, подобно вирусному или аутоиммунному гепатиту. Во втором случае лекарственные средства связываются с белками мембран гепатоцитов, превращая их в аутоантигены.

В настоящее время наиболее частой причиной лекарственного гепатита является прием цитостатиков, туберкулостатических средств, некоторых антибиотиков, нитрофурановых производных, сульфаниламидов, парацетамола, хлорпромазина аминазина, снотворных средств.

Развитие алкогольного гепатита имеет несколько стадий —

• стеатоз печени,

• гепатит

• цирроз.

По критериям ВОЗ, гепатотоксической дозой считается употребление более 20 г чистого этанола в день для женщин и более 40 г этанола для мужчин.

Прогрессирование заболевания зависит от продолжающегося злоупотребления алкоголем, наличия дополнительных факторов, повреждающих печень. При этом имеет значение не тип потребляемых напитков, а доза абсолютного этанола.

Алкоголь метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой и микросомальной системой окисления этанола. С участием изоферментов цитохрома Р450 образуется избыточное количество холестерина и желчных кислот, что ведет к стеатозу печени, гепатиту, циррозу печени.

Основным механизмом формирования хронического гепатита является прямое цитопатическое действие ацетальдегида.

Ацетальдегид является химически реактогенной молекулой, способной связываться с гемоглобином, альбумином, тубулином, актином — белками цитоскелета гепатоцитов, а также трансферрином и коллагеном. Образуются стабильные соединения, способные к клеточному повреждению, нарушению секреции белка, что способствует формированию баллонной дистрофии печени, фиброгенезу, перекисному окислению липидов мембран гепатоцитов, приводящим к гибели гепатоцитов.

Стабильные соединения ацетальдегида с белками распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные и аутоиммунные механизмы и обусловливает прогрессирование гепатита.

Основные нарушения при болезни Вильсона — усиленная абсорбция меди в тонкой кишке и сниженная ее секреции печенью вследствие мутации гена 13q14.3, что приводит к нарушениям функции медьтранспортирующей АТФ-азы в печени.

Излишки меди накапливаются в печени (развитие гепатита, цирроза и фульминантной печеночной недостаточности), мозге (неврологические нарушения), почках и других органах.

Первичный (наследственный) гемохроматоз связан с генетическими дефектами, определяющими повышенное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте, его накопление в тканях организма, приводящее к поражению печени, поджелудочной железы, сердца.

Классификация хронических гепатитов.

(Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994 г.)