21. Бронхиальная астма. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Основные методы диагностики. Лечение. Осложнения (астматический статус). Лечение астматического статуса.

Глава 13 Бронхиальная астма (БА) - заболевание, характеризующееся хр воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с обструкцией дыхательных путей. Это хр воспалительное заболевание дых путей, с бронхиальной обструкцией, полностью или частично обратимой под действием лечения, клинически проявляется приступами удушья. Широкое разнообразие проявлений астмы у различных пациентов обусловлено - степенью гиперреактивности - обструкции дыхательных путей - тяжестью воспаления в дыхательных путях.

Факторы риска, этиология Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить - факторы риска развития заболевания - факторы, провоцирующие обострение.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

Внутренние факторы	Внешние факторы
1. Генетические: - гены, предрасполагающие к атопии; - гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности 2. Ожирение 3. Пол	1. Аллергены!: - аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть дом животных, аллергены тараканов, грибы ( плесневые и дрожжевые); - внешние аллергены: пыльца, грибы (плесневые и дрожжевые) 2. Инфекции (главным образом вирусные) 3. Профессиональные факторы 4. Курение табака: - пассивное курение; - активное курение 5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений 6. Питание

Внутренние факторы ___Генетические факторы. БА — генетически детерменированное атопическое заболевание. В настоящее время поиск генов, связанных с развитием БА, сосредоточился на четырех областях: 1- выработка аллерген-специфических антител класса IgE (атопия); 2- проявление бронхиальной гиперреактивности; 3- образование медиаторов воспаления (цитокинов, хемокинов и факторов роста); 4- определение соотношения между Th1 и Th2 опосредованными типами иммунного ответа. ___Пол. Мужской пол - фактор риска БА у детей. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность БА у женщин превосходит распространенность у мужчин. Внешние факторы ___Курение и бронхиальная астма. Курение затрудняет достижение контроля над БА, сопровождается повышенной частотой обострений, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти.

Механизмы развития бронхиальной астмы В основе патогенеза БА лежат бронхообструктивный синдром и бронхиальная гиперреактивность, обусловленные хр воспалением дых путей (верхние отделы и полость носа, и особенно ярко проявляясь в бронхах среднего калибра), в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям. Для воспаления характерна * активация тучных клеток, * ↑количества активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов, хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания. Сегодня известно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе БА. Хемокины активируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дых пути. Цитокины регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность. Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции. Хроническое воспаление при БА может вызывать характерные структурные изменения в дых путях, приводя к ремоделированию бронхов и необратимой бронхиальной обструкции.

Патофизиология __В генезе бронхообструктивного синдрома выделяют три основных фактора. 1. бронхоспазм - сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов; что практически полностью обратимо под действием бронхолитиков. 2. отек дых путей за счет повышенной проницаемости микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов восп. 3. гиперсекреция слизи с окклюзией просвета бронхов («слизистые пробки») - результат ↑секреции слизи и образования воспалительного экссудата. __Бронхиальная гиперреактивность - характерное функциональное нарушение при БА, заключающееся в том, что воздействие стимула у больного БА вызывает бронхоспазм.

Клиническая картина Анамнез и жалобы. Симптомы: эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. При этом необходимо обращать внимание на вариабельность; развитие при контакте с неспецифическими раздражителями (дым, резкие запахи, после физ нагрузки); ухудшение в ночные часы и ↓в ответ на соответствующую терапию БА.

Диагностика Симптомы заболевания во время ремиссии при физикальном обследовании могут отсутствовать. 1. Аускультация: свистящие хрипы, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако они могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха. 2. Оценка функции легких. Диагностика БА основывается на выявлении у больного характерных симптомов. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и в особенности подтверждение обратимости бронхиальной обструкции имеет большое значение. Исследование ФВД позволяет оценить - тяжесть бронхиальной обструкции - обратимость бронхиальной обструкции - вариабельность бронхиальной обструкции - подтвердить диагноз БА. 3. Спирометрия - метод выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции. ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за 1 с) и ФЖЁЛ (форсированная жизненная емкость легких) измеряют с использованием спирометра при форсированном ВЫДОХЕ. Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ₁ на 12% и/или 200 мл по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Чувствительность этого исследования достаточно низкая. 4. Оценка бронхиальной реактивности. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями ФВД в постановке диагноза может помочь - исследование реакции бронхов на прямые провоцирующие воздействия (ингаляции метахолина, карбахолина, гистамина), - непрямые провоцирующие воздействия (физ нагрузка, холодный воздух, гиперосмолярные растворы). Бронхиальная реактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к триггерам. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации агента, вызывающего заданное снижение ОФВ₁ (на 20%). Специфичность тестов низкая. Т.е «-» результат теста может помочь исключить диагноз БА, но «+» результат не означает, что пациент страдает БА (бронхиальная гиперреактивность может отмечаться не только у больного БА).

Дополнительные методы диагностики Оценка аллерго статуса. Кожные пробы с аллергенами. Определение специфических IgE в сыворотке крови не превосходит кожные пробы по надежности. «+» результаты тестов не обязательно указывают на аллерги природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА, т.к у некоторых пациентов специфические IgE могут обнаруживаться в отсутствие каких-л симптомов.

Классификация Представленная в GINA 2017 (Global Initiative for Asthma), ориентирована на клинический фенотип, объем текущей терапии и степень тяжести, на степень контроля заболевания. Контроль - устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной терапии. Для оценки степени самоконтроля над астмой предложен Тест по контролю над астмой (ACT). Максимальный результат - течение астмы под контролем. Низкий результат - отсутствие контроля. В таком случае больному рекомендована коррекция терапии. Классификация тяжести БА в настоящее время основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания. 1.Классификация БА по фенотипу - Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто начинается в детстве, связан с наличием аллерги заболеваний. Исследование индуцированной мокроты до лечения часто выявляет эозинофильное воспаление дых путей. Терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). - Неаллергическая БА: БА, не связанную с аллергией. Профиль воспаления дых путей может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным / малогранулоцитарным. Слбо отвечаю на терапию ИГКС. - БА с поздним дебютом: некоторые пациенты, особенно женщины, развивают астму впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии. - БА с фиксированной обструкцией дых путей: пациенты с длительным анамнезом БА развивают фиксированную обструкцию дых путей, которая формируется вследствие ремоделирования бронхиальной стенки. - БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА имеют выраженные респираторные симптомы и незначительное эозинофильное воспаление. 2. Классификация БА по степени тяжести Тяжесть БА не статичная характеристика. При отсутствии регулярной терапии степень тяжести определяется на основании клин картины до начала терапии(таб). При регулярной терапии степень тяжести астмы опр-тся базисной терапией, при кот астма хорошо контролируется: - легкая БА - астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней, т.е только изолированным применением КДБА (короткодействующие β2–агонисты) по потребности, или совместно с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП); - среднетяжелая БА - астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т.е низкими дозами ИГКС/ДДБА; - тяжелая БА - астма, требующая терапии ступени 4 и 5, т.е высоких доз ИГКС/ДДБА (4-я ступень) и/или таргетной терапии (анти-IgE-терапия), и/или низкими дозами системных стероидов, для того чтобы сохранить контроль (5-я ступень), или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии

Характеристики	Степень тяжести
	Интермиттирующая	персистирующая
	Легкая	легкая	ср степени	тяжелая
Дневные симптомы	<1 раза в неделю	>1 раза в нед, но <1 раза в сут	Ежедневно	Ежедневно
Ночные симптомы	<2 раз в месяц	>2 раз в мес	>1 раза в нед	Часто
Обострения	Кратковременные	Нар активность и сон	Нар активность и сон	Часто
ОФВ1 или ПСВ (от должного)	³80%	³80%	60–80%	£60%
Вариабельность ПСВ или ОФВ1	<20%	£30%	> 30%	>30%