43. Понятие о коагулопатии. Гемофилия. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Прогноз. Лечение.

Коагулопатия - патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свёртываемости крови.

Гемофилия — наследственное заболевание свертывающей системы крови, возникающее в результате дефицита фактора свертывания крови VIII (FVIII) — гемофилия А, или фактора свертывания крови IX (FIX) — гемофилия B.

Этиология и патогенез:

Гемофилия передается по X-сцепленному рецессивному пути наследования. Примерно у 70% больных имеется положительный семейный анамнез по заболеванию. Причиной гемофилии являются мутации гена, кодирующего FVIII (Xq28), или гена, кодирующего FIX (Xq27). В 30-35% случаев возможны спорадические мутации без наличия семейного анамнеза заболевания.

Подавляющее большинство больных гемофилией— мужчины.

Классификация:

Клиническая картина:

Основное проявление гемофилии – кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы. ГА и ГВ имеют схожую клиническую картину.

Для тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на первом году жизни с начала активного периода у ребенка (гематомы мягких тканей, посттравматические кровотечения из слизистых, гемартрозы). Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые и тазобедренные.

Гемофилия средней тяжести имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило, развиваются после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурии. Наиболее типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек.

Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни. Геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или при хирургическом лечении. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается чрезвычайно редко.

Диагностика:

Для установления диагноза гемофилии у пациента с наличием геморрагического синдрома в анамнезе или при отягощенном семейном анамнезе используются критерии диагноза гемофилии (диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев):

• отсутствие приобретенных коагулопатий;

• снижение активности FVIII/FIX ниже 50%;

• наличие мутаций генов FVIII или FIX.

По результатам лабораторных исследований наблюдается удлинение времени свертывания крови, АЧТВ, снижение активности VIII или IX фактора.

Жалобы и анамнез Диагностика гемофилии начинается с выявления наличия геморрагического синдрома в анамнезе у пациента и членов семьи.

Диагностика гемофилии у плода возможна на ранних сроках беременности (8– 12 нед), планирование беременности у матери-носителя гена гемофилии возможно методом ЭКО; имплантацию эмбриона выполняют только после диагностики.

Лечение:

Основное лечение — специфическая заместительная терапия концентратами факторов: адекватное замещение недостающего фактора свертывания. Существует две тактики лечения: терапия «on demand» (по требованию при кровотечении) и регулярная длительная терапия в целях профилактики кровотечений.

Необходимо использовать очищенные, вирусинактивированные препараты, изготовленные из донорской плазмы человека (концентрат FVIII, концентрат FIX, концентрат FVIII + фактор фон Виллебранда) или рекомбинантные концентраты факторов свертывания (Октоког-альфа, Мороктоког-альфа, Нонаког-альфа). В настоящее время нет оснований для предпочтения друг другу плазматических или рекомбинантных факторов свертывания. Препараты вводятся внутривенно. Применение свежезамороженной плазмы или криопреципитата разрешено только в исключительных случаях!

Для надежного гемостаза активность факторов должна быть увеличена до 15–30%, перед хирургическими вмешательствами — до 50–100%. Лечение должно быть начато как можно раньше после травмы или появления признаков кровотечения. Современное лечение гемофилии основано на принципе «домашнего лечения». Для соблюдения этого принципа должны выполняться следующие условия:

- наличие гемостатического препарата у пациента (препарат там же, где и пациент),

-решение о начале заместительной терапии принимает пациент и/или его родственники в соответствии с рекомендациями гематолога, пациент и/или его родственники должны знать правила применения и хранения препарата.

В качестве дополнительных мер гемостаза могут использоваться следующие средства:

• десмопрессин (DDAVP) с целью увеличения активности VIII фактора только у пациентов с легкой формой гемофилии А. Существуют формы в виде назального спрея;

• ингибиторы фибринолиза используются как дополнение к заместительной терапии. Противопоказаны при почечных кровотечениях;

• местные гемостатические средства также применяются как дополнение к заместительной терапии. Используются при операциях на паренхиматозных органах, экстракциях зубов.

Профилактика:

Пациенты с гемофилией должны наблюдаться группой специалистов различного профиля, включающей врача-гематолога, врача-педиатра, врача-травматолога-ортопеда, врача-стоматолога, врача-физиотерапевта, врача ЛФК, медицинского психолога, имеющих опыт работы с больными гемофилией.

Осмотр пациентов врачом-гематологом, врачом-травмотологом-ортопедом и врачом-стоматологом должен проводиться не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре нарушений гемостаза, если центр располагает достаточной клинико-лабораторной базой.

Диспансерное наблюдение за пациентами с гемофилией включает: Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия нежелательных явлений при проведении заместительной терапии: появление ингибитора к фактору свертывания крови, индивидуальная непереносимость препарата, вирусная контаминация, изменения психологического или социального статуса пациента, оценка состояния периферической венозной системы.

Лечение осложнений гемофилии: коррекция дефицита железа, ингибиторов.

Выявление сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний зубов, полости рта, ЖКТ, ЛОР-органов, патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным специалистам. Всех пациентов с гемофилией рекомендовано регистрировать и наблюдать в специализированном центре.