1. По этиологии и патогенезу:

1) хронический вирусный гепатит В;

2) хронический вирусный гепатит С;

3) хронический вирусный гепатит D (δ);

4) аутоиммунный гепатит:

а) тип 1 (антиSMA, антиANA позитивный);

б) тип 2 (антиLKM 1 позитивный);

в) тип 3 (антиSLА позитивный);

6) лекарственно-индуцированный;

7) криптогенный (неустановленной этиологии);

8) недостаточность α1-антитрипсина;

9) болезнь Коновалова–Вильсона;

10)первичный склерозирующий холангит;

11)первичный билиарный цирроз (первичный билиарный холангит).

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

2. По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени):

а) минимальная;

б) слабо выраженная;

в) умерено выраженная;

г) выраженная.

3. Стадия ХГ (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):

0 — фиброз отсутствует;

1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами;

3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4 — цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности).

При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:

а) репликации; б) интеграции.

Клиническая картина.

Основные жалобы больного:

• астеновегетативный синдром (слабость, вялость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности);

• диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, неустойчивый стул);

• болевой синдром (дискомфорт, тупые боли в правом подреберье);

• иногда кожный зуд (является ранним симптомом при первичном билиарном циррозе). Объективные признаки ХГ, выявляемые при физикальном исследовании:

• субиктеричность склер;

• пальмарная эритема — симметричное пятнистое покраснение ладоней;

• сосудистые «звездочки» на шее, лице, плечах, спине, слизистой оболочке рта;

• гепатомегалия.

Возможно появление системных проявлений, чаще при аутоиммунных заболеваниях печени: лимфоаденопатии, артралгии, миалгии, полисерозиты, миокардит, синдромы Шегрена, Рейно, тромбоцитопения.

Большинство больных хроническими вирусными гепатитами, неалкогольным стеатогепатитом имеют малосимптомное или латентное течение ХГ.

Алкогольный гепатит характеризуется широким спектром клинических признаков — от практически бессимптомного течения до тяжелых прогрессирующих форм с высокой смертностью, часто выявляются гепатомегалия, желтуха, «печеночные» знаки, внепеченочные проявления — полинейропатия, панкреатит и др.

Дебютом первичного билиарного цирроза, первично склерозирующего холангита часто является кожный зуд, холестаз.

Диагностика.

Определение маркеров соответствующих вирусов.

• НВV-инфекция - HBsAg. В фазе репликации–HBV DNA методом ПЦР и HBeAg.

•При HСV-инфекции - HСV-антитела. В фазе репликации - HCV-RNA методом ПЦР.

• При HDV-инфекции - антиHDV в сыворотке, а в ткани печени — антиген HDV методом иммунофлюоресценции, в фазу репликации — HDV-RNA.

При биохимическом исследовании крови выделяют четыре синдрома:

• цитолитический,

  • повышение активности АсАТ, АлАТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа.

  • Значительный цитолиз (5–10 N АлАТ и более) возможен чаще при аутоиммунном и алкогольном гепатите, причем для алкогольного гепатита характерно соотношение АсАТ/АлАТ более 1.

• мезенхимально-воспалительный,

  • гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях иммунитета.

• холестатический

  • ↑ коньюгированного билирубина, ↑ активности ЩФ, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), ХС, β-липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов. Наблюдается при первичном билиарном холангите, первично-склерозирующем холангите, алкогольном и лекарственном гепатите.

• печеночно-клеточной недостаточности.

  • гипербилирубинемия за счет неконъюгированной фракции, ↓ в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров ХС, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы. Нарушение детоксикационной функции печени - изменение антипириновой пробы, галактозной пробы.

  • ↑ концентрации аммиака, фенолов - показатель нарушения детоксикационной функции печени.

  • Как правило, развивается при цирротической стадии, при остром алкогольном гепатите.

Уровень сывороточного церулоплазмина, ферритина и α1-антитрипсина необходимо определять для исключения соответственно болезни Вильсона, гемохроматоза и дефицита α1- антитрипсина.

Иммунограмма. Скрининг аутоиммунных заболеваний печени: определение антинуклеарных (ANA), антимитохондриальных (AMA), антигладкомышечных (SMA), почечных и печеночных микросомальных антител (LKM) и определение солюбилизированного печеночного антигена (SLA). АМА М2 характерны для первичного билиарного холангита.

ФГДС — для выявления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка с целью исключения цирроза печени, а также для диагностики сопутствующей патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сканирование печени — для определения размеров и положения органа, равномерности распределения радиофармпрепарата.

УЗИ органов брюшной полости, при котором выявляются гепатомегалия, стеатоз печени, изменение диаметра портальной и селезеночной вен, структуры печени и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие жидкости в брюшной полости.

Эластография (аппарат Фиброскан), фибротест для определения стадии фиброза.

Компьютерная томография для исключения очагового поражения.

Биопсия — метод диагностики и контроля эффективности лечения, определения активности и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врожденными, метаболическими, вирусными и другими заболеваниями печени и ХГ.

Морфологические синдромы

1. Воспалительные реакции.

2. Дистрофии. Зернистая, гиалиново-капельная, гидропическая, паренхиматозная жировая дистрофия.

3. Некроз. коагуляционный, колликвационный некроз и инфаркты.

4. Фиброз. Указанные процессы протекают строго координированно и завершаются восстановлением долькового строения органа.

5. Холестаз. Внутри- и внепеченочный. При внутрипеченочном холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы.

Для оценки степени активности используют индекс гистологической активности (ИГА) хронического гепатита (по Knodell R.J. и соавт., 1981, с рекомендациями Desmet V. и соавт., 1994). Диагноз хронического гепатита с минимальной активностью соответствует морфологическим изменениям согласно ИГА 1–3 балла; слабо выраженный хронический гепатит — ИГА 4–8 баллов; умеренный хронический гепатит — ИГА 9–12 баллов; тяжелый хронический гепатит — ИГА 13–18 баллов.

Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по Desmet V. и соавт., 1994): 1 балл - слабый фиброз, характеризующийся портальным и перипортальным фиброзом, 2 — умеренный фиброз (портопортальные септы: одна и более), 3 — тяжелый фиброз (портоцентральные септы: одна и более), 4 — выраженный процесс фиброзирования, характерный для цирроза печени.

Тяжесть течения определяется стадией ХГ, критерием которой служит распространенность фиброза в печени и развитие цирроза печени.

Дифференциальная диагностика. Синдром гепатомегалии возможен при острых и хронических гепатитах различной этиологии, инфекционных заболеваниях, острых и хронических лейкозах, лимфомах, сердечной недостаточности, амилоидозе, злокачественных новообразованиях.

Лечение.

Основные принципы лечения

1. Лечебный режим предусматривает: исключение алкоголя, гепатотропных лекарственных средств и препаратов, медленно обезвреживающихся печенью, контакта с гепатотоксичными веществами. Во время активности воспалительного процесса необходимо ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки, инсоляции, исключение физиотерапевтических процедур.

2. Лечебное питание. Больному хроническим гепатитом показана диета № 5 (диета для пациентов с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей). Пища принимается небольшими порциями 4–5 раз в день. При выраженном обострении, наличии диспепсических явлений больным назначают диету № 5а (механически и химически щадящую).

3. Этиотропная терапия: предусматривает отказ от алкоголя при алкогольном гепатите, отмену гепатотоксичных препаратов при лекарственно-индуцированном гепатите. Лечение хронических заболеваний печени вирусной этиологии основывается на современной концепции их развития с учетом фазы репликации и индуцированных вирусами иммунопатологических реакций.

Для эрадикации вируса применяются следующие противовирусные средства: пегилированные интерфероны-α (противовирусный, антипролиферативный, антифибротический и противоопухолевый эффект), противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов и нуклеотидов), современные препараты с прямым противовирусным действием.

В настоящее время ушла эра интерферонотерапии для лечения хронического вирусного гепатита С, «золотым стандартом» лечения становится применение препаратов с прямым «таргетным» противовирусным действием: ингибиторы протеазы вируса, ингибиторы РНК-полимеразы — неструктурного белка NS5B, ингибиторы неструктурного белка вируса NS5A, а также комбинации препаратов. Для 1-го генотипа используется Викейра-Пак, для всех генотипов вируса — препарат Мавирет, Эпклюза.

Курс лечения составляет 8–12 нед, критерием выздоровления считается отсутствие репликации вируса (отрицательная ПЦР) в течение двух лет после окончания лечения.

В качестве противовирусной терапии хронического гепатита В применяются рекомбинантные интерфероны-α в течение 12 мес или аналоги нуклеозидов (энтекавир-бараклюд, тенофовир, телбивудин-себиво) как монотерапия в течение 5 лет и более. Высокой противовирусной активностью и высоким порогом к развитию резистентности обладает энтекавир и тенофовир.

Алкогольный гепатит — отказ от алкоголя, диета с достаточным количеством белка, при необходимости нутриционная поддержка, антиоксиданты, витамины (особенно группы В), гепатопротекторы (гепа-мерц, силимарин, эссенциальные фосфолипиды, при холестазе — гептрал, урсофальк), инфузионная терапия (глюкоза, электролиты), при высокой активности — глюкокортикоиды, пентоксифиллин.

У больных первичным билиарным холангитом и первично склерозирующим холангитом препараты урсодезоксихолевой кислоты являются препаратами выбора и назначаются пожизненно.

Аутоиммунный гепатит требует иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды — преднизолон, дексаметазон, цитостатические иммунодепрессанты — азатиоприн).

При болезни Вильсона применяют хелаторы и препараты, блокирующие абсорбцию меди: пеницилламин, препараты цинка и триентин.

Пациентам с первичным гемохроматозом показана диета с ограничением продуктов, содержащих железо. Используют кровопускания в объеме 500 мл в неделю до получения уровня ферритина 50 мкг/л, хелатор железа — десферал.

28. Хронический гепатит цирротическая стадия. Определение. Актуальность темы. Патогенез портальной гипертензии и осложнений цирротической стадии хронического гепатита. Клиническая картина. Осложнения цирроза печени. Методы обследования. Принципы терапии, прогноз, профилактика.

Определение:

Цирроз печени (цирротическая стадия хронического гепатита) — это диффузный процесс, для которого характерно наличие фиброза 4 стадии, узлов– регенератов, а также сочетания некротических и воспалительных изменений, приводящих к нарушению архитектоники печени.

Характеризуется прогрессирующим разрушением архитектоники печени с образованием узлов-регенератов и развитием соединительнотканных септ, образованием сосудистых анастомозов.

Актуальность:

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности при болезнях органов пищеварения (исключая опухоли). Причиной смерти при цирротической стадии заболевания является печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника и гепатоцеллюлярный рак.

Патогенез портальной гипертензии:

Причиной является избыточное накопление коллагена в перисинусоидальном пространстве и прогрессирование фиброза.

Вследствие гидромеханического сопротивления формируется портопеченочный гемодинамический блок — синдром обструкции синусоидов, что способствует повышению давления в портальной вене. Нарушается венозный отток из селезенки(селезеночная вена ) — появляются спленомегалия и гиперспленизм (в результате повышенного депонирования и разрушения клеток крови в селезенке). Формируется коллатеральное кровообращение по внепеченочным портокавальным анастомозам: гастроэзофагеальные, анастомозы между воротной веной и передней брюшной стенкой, анастомозы между прямокишечным венозным сплетением и нижней полой веной, а также забрюшинные портокавальные анастомозы. В результате данных анастомозов появляются варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, прямой кишки, расширение вен передней брюшной стенки.

Патогенез осложнений цирротической стадии хронического гепатита:

Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене- предрасполагающим к развитию асцита. Повышение синусоидального гидростатического давления вызывает повышенную транссудацию богатого белком фильтрата через стенки синусоидов. Внутрипеченочный блок оттока приводит к повышенному лимфообразованию с последующим пропотеванием жидкости с поверхности печени в брюшную полость. Гипоальбуминемия (в результате снижения синтеза белков) способствует снижению онкотического давления. Уменьшение объема плазмы стимулирует повышенную секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате почек, нарушение катаболизма гормонов, обусловливает повышение сывороточных концентраций ренина, альдостерона, ангиотензина, вазопрессина, приводящее к задержке натрия и воды. Повышается секреция антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона надпочечников.

Клиническая картина:

Основные симптомы и синдромы:

1. Астеновегетативный синдром — слабость, вялость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, более выраженные, чем при хроническом гепатите.

2. Диспепсический синдром — снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, неустойчивый стул.

3. Болевой синдром (чувство тяжести, дискомфорта, ноющие боли в правом подреберье). Из за гепатомегалии-> растяжение капсулы или сопутствующие заболевания (панкреатит, жкб)

4. Желтуха ( повышение прямого и непрямого билирубина)

5. Геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечение, десен, из варикозно– расширенных вен) -> снижение синтеза факторов свертывания + тромбоцитопения из за гиперспленизма и снижения выработки тромбопоэтических факторов в печени + потеря крови из ВРВ при портальной гипертензии

6. Дефицит массы тела + саркопения (потеря мышечной массы)

7. Психические и неврологические отклонения, связанные с энцефалопатией (инверсия сна)

8. Гепатомегалия (при циррозе возможно и уменьшение размеров печени).

9. Печеночные знаки — пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, сосудистые звездочки.

10. Синдром холестаза — желтуха, зуд кожи.

11. Синдром портальной гипертензии

• асцит, отеки,

• расширение вен передней брюшной стенки

• спленомегалия/ гиперспленизм

• варикозно- расширенные вены пищевода, желудка и кишечника и кровотечения.

• Увеличение диаметра воротной и селезеночной вены.

12. Синдром печеночно- клеточной недостаточности

• геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечения, кровоточивость десен,петехии, гематомы, экхимозы)

• дефицит массы тела

• печеночная энцефалопатия

• гинекомастия (нарушение утилизации эстрогенов).