4 Стадии печеночной энцефалопатии:

I стадия — продромальная.

Появляются нарушения поведения, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, замедление мышления, расстройство сна. Замедление психических реакций и речи, Отмечаются начальные нарушения речи и письма.

II стадия — характеризуется углублением психических и неврологических на- рушений, свойственных I стадии.

Больные совершают бессмысленные поступки, становятся агрессивными. Рефлексы повышены. В ряде случаев у больных отмечается неопрятность, агрессивность по отношению к больничному персоналу. Характерен симптом хлопающего тремора пальцев рук (астериксис). Часто появляется лихорадка, возможны желтуха, печеночный запах изо рта, диспепсические нарушения.

III стадия — ступор.

Выявляется комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения. Больные пребывают в длительном сне, но с периодическими пробуждениями. Отмечаются недержание мочи, нарушения зрачковых рефлексов, скрип зубов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц.

IV стадия — кома

Сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раз- дражители, отмечаются ригидность мышц конечностей, затылка, маскообразное лицо. В терминальной стадии расширяются зрачки, исчезает реакция на свет, угасают рефлексы. Отмечается дыхание типа Куссмауля или Чейна–Стокса.

Осложнения цирроза печени:

Портальная гипертензия; Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки; Асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости); Печеночная энцефалопатия; Гепаторенальный синдром; Гипонатриемия разведения.

Методы обследования:

1. Скрининг на вирусы гепатита В, С, D: антиHСV, HBsAg, антиHBс, анти-HDV.

2. Скрининг на злоупотребление алкоголем — анамнез, применение специальных тестов-опросников (CAGE-тест). В биохимическом анализе преобладание АсАТ над АлАТ, повышение ГГТП, IgA, среднего объема эритроцитов (MCV).

3.Анамнез употребления гепатотоксичных лекарств.

4. Выявление риска неалкогольной жировой болезни печени. Факторы риска неалкогольной жировой болезни печени — сахарный диабет 2-го типа, ожирение, дислипопротеидемия, возраст старше 45 лет.

5. Для исключения гемохроматоза эффективно определение железа и ферритин сыворотки крови, ОЖСС, насыщения железом трансферрина.

6. Скрининг аутоиммунных заболеваний печени включает определение в крови антинуклеарных (ANA), антигладко- мышечных (SMA), почечных и печеночных микросомальных антител (LKM). Определение иммуноглобулинов — повышение IgG характерно для аутоиммунного гепатита, IgA — для алкогольного, IgM — для первичного билиарного цирроза.

7. В ряде случаев причину цирроза печени выявить не удается, в этом случае устанавливают диагноз криптогенного цирроза.

8.Клинический анализ крови на стадии цирроза: может наблюдаться тромбоцитопения, лейкопения, повышение СОЭ.

9.При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома: цитолитический, мезенхимально- воспалительный, холестатический и печеночно-клеточной недостаточности. Для синдрома печеночно-клеточной недостаточности: снижение альбумина, холестерина, повышение в крови непрямой (свободной) фракции билирубина, аммиака, фенолов.

10.Коагулограмма: возможно снижение активированного частичного тромбопластинового времени — АЧТВ, протромбинового времени — ПТИ, фибриногена.

11. Пациентам с циррозом печени необходимо определение печеночного онкомаркера α-фетопротеина для исключения гепатоцеллюлярной карциномы (повышение более 500 нг/мл).

12.Фиброгастродуоденоскопия выявляет степень варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — признак портальной гипертензии, сопутствующую патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

13.Сканирование печени, при котором определяются размеры и положение органа, равномерность распределения РФП, активность его накопления в селезенке — признак портальной гипертензии.

14. УЗИ органов брюшной полости, при котором выявляется увеличение диаметра портальной и селезеночной вен, изменение размеров и эхоструктуры печени, внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие асцита.

15.Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата — важный метод диагностики и контроля эффективности лечения, определения активности и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени.( !!! При компенсированном состоянии)

16.Для определения стадии фиброза печени существуют неинвазивные методы: эластография печени («Фиброскан»), «Фибротест».

17. Исследование асцитической жидкости: определение клеточного состава для исключения опухолевой природы асцита, определение содержания белка, микро- биологический анализ. При портальной гипертензии содержание альбумина в крови превышает таковое в асцитической жидкости более чем на 1,1 г/л.

Стадии цирроза печени:

Цирроз проходит в своем развитии три стадии- начальную (компенсированная), стадию сформировавшегося цирроза (субкомпенсированная) и стадию декомпенсации.

Цирроз класс A — 5–6 баллов. Цирроз класс B — 7–9 баллов. Цирроз класс C — >9 баллов. Сумма баллов (оценка) coответствует классу цирроза (A, B, C).

Для оценки стадии, тяжести цирроза печени, а также для определения необходимости трансплантации печени используется индекс-модель MELD. Для подсчета индекса необходимы следующие показатели: креатинин мг/дл, билирубин мг/дл, МНО.

Лечение:

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание. Пациенту циррозом печени показано питание с достаточным количеством белка. Ограничение белка показано только во время эпизодов печеночной энцефалопатии. При асците показано ограничение соли и жидкости.

3. Этиотропная терапия (противовирусное лечение, отмена алкоголя и гепато- токсичных лекарств).

4. Патогенетическое лечение — иммунодепрессанты, гепатопротекторы, антиоксиданты.

5. Лечение портальной гипертензии и осложнений цирротической стадии:

а) лечение отечно-асцитического синдрома;

• соблюдение водно-солевого режима

• Достаточное количество белка в рационе

• Диуретики

• Плазма, альбумин

• Коррекция нарушений электролитного состава крови

• Парацентез при рефрактерном и напряженном асците, эвакуация не более 3-5 л.

• Хирургические методы (портокавальное шунтирование и тд)

б) лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка;

• постельный режим

• Холод на эпигастрий

• Переливание крови, Er массы и тд

• Гемостаз (аминокапроновая кислота, глюконат Са, дицинон, вазопрессин)

• Зонд блэкмора

• Гепатохирургическое лечение( лигирование варикозных вен, эндоваскулярная эмболизация желудочных вен, электрокоагуляция, эндоскопическое склерозирование пищеводных вен)

в) лечение печеночной энцефалопатии

• сокр. белка

• Уменьшение образования аммиака в кишечнике(антибиотики– альфанормикс, метранидазол; лактулоза, лактитол, дюфалак).

• Связывание аммиака в крови( натрия бензоат)

• Усиление обезвреживания аммиака в печени (гепамерц)

• Очищение кишечника

Хирургическое лечение: трансплантация печени, лигирование варикозно- расширенных вен пищевода, портосистемное шунтирование.

Прогноз:

Сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием, однако этиотропная терапия, правильный образ жизни, успешное воздействие на активность процесса, проведение всего комплекса лечебных мероприятий могут способствовать тому, что цирроз печени длительное время остается компенсированным. Накапливается опыт по применению препаратов ингибиторов фиброгенеза (колхицин).

Профилактика:

Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов (снижение употребления алкоголя, вакцинация от гепатита В, снижение риска гепатита С), своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии печени. При наличии цирроза необходимо проводить мероприятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений.