34. Острое повреждение почек. Определение. Понятие преренальной, ренальной, постренальной острой почечной недостаточности. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Острое повреждение почек (раньше ОПН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым снижением СКФ, проявляющийся олиго/анурией и острой задержкой креатинина и мочевины с возникновением метаболического ацидоза и грубым нарушением электролитного и водного балансов.

- Преренальная ОПН возникает из-за нарушения почечного кровотока.

Причины: шок любой этиологии, массивная кровопотеря, дегидратация (диарея, рвота, ожоговая болезнь, эвакуация асцита в большом количестве)

- Ренальная ОПН – из-за поражения почечной паренхимы

Повреждение гломерулярного и/или тубулоинтерстициального аппаратов почки. Воздействие химикатов органического и неорганического характера, соли тяжелых металлов, побочное действие ЛС (АБ, сульфаниламиды, противоопухолевые, рентгенконтрастные вещества, НПВС), блокада МЦР вследствие тромбозов при сепсисе, инфекционно-токсическом шоке, переливании несовместимой группы крови.

- Постренальная ОПН – нарушение оттока мочи.

Причины: МКБ, обструкция опухолью, острый уретрит, стриктуры

Клиника:

1 стадия – начальная. Характеризуется симптомами основной патологии, которая вызывает ОПП

2 стадия – олигоанурическая. Характеризуется быстрым снижением выделения мочи за сутки. Накапливаются жидкость, электролиты, мочевина и креатинин в организме. Развивается метаболический ацидоз, который клинически проявляется утратой аппетита, возникновением тошноты, рвоты, иногда диареи, развитием гипервентиляции — частого и глубокого дыхания Куссмауля и прогрессированием тяжести нервно-психических нарушений: в начале — головной боли, затем — сонливости, спутанности сознания, а в конце — развитием комы. Возникают отеки, АГ. Из-за накопления электролитов (в особенности калия) возникают аритмии. Также возрастает риск развития инфекционных заболеваний.

3 стадия – полиурическая. Клубочки восстанавливаются раньше, чем канальцы. Из-за этого возникает полиурия. Длительность восстановления диуреза продолжается в среднем 10–14 дней. При более длительном сохранении у больного полиурии вероятно развитие клинически значимых гипокалиемии и гипонатриемии. Большая потеря калия сопровождается снижением тонуса мышц вплоть до их частичного «паралича» и нарушением сердечного ритма (из-за снижения начального порога деполяризации мембраны кардиомиоцитов), а потеря натрия — к артериальной гипотензии

4 стадия – выздоровление. Занимает до года.

Диагностика

- Жалобы, анамнез.

- УЗИ мочевого пузыря – чтоб увидеть отсутствие мочи.

- Определить калий, мочевину и креатинин в крови.

- Далее определить форму ОПП. Преренальная – артериальная гипотензия. Дифф. Диагностика между ренальной и постренальной – лучевые методы (КТ).

- ОАК – нормоцитарная анемия, лейкоцитоз и лимфопения во 2 стадию, снижение гематокрита. Эозинофилия при интерстициальном нефрите.

- ОАМ – снижение относительной плотности ниже 1012. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Повреждены канальцы? – пигментные и зернистые цилиндры.

- Посев мочи – для определения связи с инфекционным агентом.

- Кислотно-основное состояние крови

Инструментальные методы:

- ЭКГ – аритмии, нарушение проводимости

- Рентген ГК – гидроторакс

- УЗИ почек и брюшной полости: оценка размеров почек и их кортикально-мозговой индекс, исключение наличия конкрементов и иных препятствий оттока мочи

- КТ/ МРТ

ЛЕЧЕНИЕ

- Преренальная форма: гиповолемия – восстановление ОЦК (коллоиды), ОСН – добутамин.

- Ренальная форма: 2 стадия – фуросемид, коррекция ацидоза содой, коррекция электролитов в 3 стадию.

ГКС в/в при выраженной воспалительной реакции, применение АБ если участвует инфекционный агент.

Диализ при: полной ренальной анурии, прирост мочевины в крови за сутки на 45 ммоль, нарастающая гиперкалиемия, метаболические ацидоз с олигоурией, неконтролируемая внутриклеточная гипергидратация, необратимое течение ОПП.

Безбелковая и безслевая диета во 2 стадию. С начала восстановления по тихому увеличиваем белок и соль, но все равно с ограничением.

- Постренальная – устранить причину