10. Инфекционный эндокардит. Определение. Предрасполагающие факторы. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Критерии диагностики. Принципы лечения.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекционное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана.

Предрасполагающие факторы:

1.Пациенты с протезами клапанов или с искусственным материалом для восстановления клапанов: эти пациенты имеют более высокий риск ИЭ, более высокую смертность от ИЭ и частоту осложнений, превышающую таковую для лиц с нормальными клапанами и известным патогеном. Это применимо к процедурам транскатетерной имплантации и гомологичным графтам.

2.Пациенты, уже переносившие ИЭ; у них также более высокий риск нового ИЭ, более высокая смертность и частота осложнений, чем при первом событии заболевания.

3. Пациенты с нелеченными синими врожденными пороками сердца и с врожденными пороками сердца после паллиативных шунтирующих операций.

Факторы риска: внутривенное введение наркотиков, наличие дегенеративных заболеваний клапанов сердца у пожилых, внутрисердечных устройств, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и проведение гемодиализа.

Классификация:

По течению:

1. Острое — до 2 мес.

2. Подострое — возникает при наличии внутрисердечного очага, поддерживающего септицемию, длительностью более 2 мес.

3. Затяжное течение (более 6 мес) — сейчас является редкостью, а чаще след[1]ствием неадекватного лечения подострых форм. Преобладают иммуноопосредованные поражения органов.

1. Первичный ИЭ — на неизмененных клапанах. 2. Вторичный ИЭ — на измененных клапанах.

В зависимости от анатомического субстрата:

1. ИЭ естественных клапанов: чаще наблюдается поражение клапанов левой половины сердца (аортальный, митральный). Гораздо реже (в 6% случаев) поражаются клапаны правой половины сердца. При внутривенной инъекции возбудитель попадает в правые отделы сердца и оседает на створках трехстворчатого клапана.

2. ИЭ протезированных клапанов. Развивается в раннем послеоперационном периоде (до 2 мес. после операции протезирования клапана). Характеризуется молниеносным течением и высокой летальностью.

Этиология:

Полиэтиологичное заболевание. К частым возбудителям современного ИЭ относят стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Также последние десятилетия среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы НАСЕК (4–21%) и грибов (до 4–7%). В качестве возбудителей чаще выступают дрожжеподобные и истинные грибы (рода Candida, Aspergillus), которые обладают выраженной тропностью к эндокарду.

Патогенез:

1.Повреждение эндокарда. В каких ситуациях оно происходит?

Чаще всего повреждается уже скомпрометированный эндокард при врождённых и приобретенных пороках сердца, при этом увеличение клапанного градиента давления и турбулентность потока крови приводят к повреждению эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда.

Любое нарушение целостности эндотелия эндокарда и обнажение его базальной мембраны ведет к активации тромбоцитов, выработке фибронектина, который связывает фибрин, тромбоциты и коллаген и, в свою очередь, приводит к формированиюа септических вегетаций, состоящих из тромбоцитов и фибрина.