Раздел 1. Номер Число Месяц Год

┌─────┬─────┬─────┬────┐

│ 1 │ 20 │ 09 │2010│

└─────┴─────┴─────┴────┘

┌─────────┐ ┌───────────┐

Продавец │101552800│ Покупатель │7704502552/│

│ │ │ 770401001 │

└─────────┘ └───────────┘

УНП или ИНН/КПП или РНН/(БИН|ИИН) УНП или ИНН/КПП или РНН/(БИН|ИИН)

ООО "Бета" ООО "Альфа"

01 ----------------------------------------- 02 ------------------------------------------

(наименование организации, Ф.И.О. (наименование организации, Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

112, Республика Беларусь, г. Минск, 643, Российская Федерация, г. Москва,

ул. Брестская, д. 2 ул. Красная Сосна, д. 5

03 ----------------------------------------- 04 ------------------------------------------

(код страны, место нахождения (код страны, место нахождения

(жительства)) (жительства))

02/2010 12.08 10

05 N договора (контракта) ------- Дата договора (контракта) ------- 20-- г. N спецификации

- - - -

----, ---- дата спецификации ----, -----

06 ________________________________________________________________________________________

(наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), код страны, место

нахождения (жительства))

07 N договора (контракта) _____ Дата договора (контракта) ____ 20__ г. N спецификации ____,

____ дата спецификации ____, _____

┌─┐

(в случае заключения договора лизинга в ячейке │ │ указывается отметка X,

└─┘

┌─┐

в случае заключения договора переработки давальческого сырья в ячейке │ │ указывается

└─┘

отметка X)

N пп	Наимено- вание товара	Код товара ТН ВЭД	Единица измерения товара	Коли- чество товара	Стои- мость товара (работы)	Валюта		Транспортный (това- росопроводительный) документ		Счет- фактура		Дата принятия на учет товара	Налоговая база		Ставки налога			Суммы налогов
						код	курс
															акцизов		НДС	акцизов	НДС
								серия, номер	дата	номер	дата		акцизов	НДС	твердые (специ- фичес- кие)	адвалорные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1	Картон	-	т	10	123 555	643	-	ВМ 333777	26.08.2010	-	-	27.08.2010	-	123 555	-	-	18	-	22 240
ИТОГО:		X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	-	123 555	X	X	X	-	22 240

Достоверность и полноту сведений, приведенных в данном заявлении,

подтверждаем

Иванов И.И. Иванов 20.09.2010

----------------------------------- ---------- ---------- М.П.

Ф.И.О. руководителя организации подпись дата

(уполномоченного лица) - покупателя

(индивидуального предпринимателя

- покупателя)

Сидорова А.И. Сидорова 20.09.2010

---------------------------- --------- ----------

Ф.И.О. главного бухгалтера подпись дата

┌────────┐ ┌────────┐

Страница │ 2 │ из │ 3 │

└────────┘ └────────┘