75. Инфекционные фетопатии: герпес, хламидиоз, микоплазмоз. Пути инфицирования, основные морфологические проявления, осложнения, исходы, значение. Вирус простого герпеса и беременность

Более 90% людей на земном шаре инфицированы вирусом простого герпеса и 20% из них имеют клинические проявления инфекции. Генитальный герпес могут вызывать оба серотипа вируса: 1 и 2, геномы которых на 50% гомологичны. В подавляющем большинстве случаев (80%) возбудителем генитального и неонатального герпеса является вирус простого герпеса типа 2, в 8-43% случаев - типа 1. Носительство генитального герпеса регистрируется у 46% женщин [16-18].Генитальный герпес проявляется в следующих клинических формах: манифестной, атипичной, абортивной, субклинической и бессимптомной. При всех клинических формах основанием для постановки диагноза являются результаты вирусологического исследования отпечатков и соскобов с очагов поражения и мазков отделяемого урогенитального тракта. Следует учитывать, является герпетическая инфекция первичной или рецидивирующей [17].Заражение плода происходит трансплацентарно в случае вирусемии у матери или при прохождении через родовые пути (последнее встречается в 85% случаев) [16, 18].Риск развития неонатального герпеса крайне высок (75%), когда беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса за 1 мес до родов. При возникновении рецидива генитального герпеса за неделю до родов риск неонатальной инфекции значительно снижен и составляет 2-5%. Если у беременной или ее партнера в анамнезе были рецидивы генитального герпеса, а к моменту родов отсутствуют видимые очаги поражения и продромальные симптомы, риск неонатального герпеса составляет 0,1%. Возможность возникновения герпетической инфекции у новорожденного наиболее низка (0,01%), когда ни у женщины, ни у ее супруга в анамнезе не было проявлений генитального герпеса [5, 16-18].Риск рождения ребенка с неонатальным герпесом при прохождении через инфицированные родовые пути составляет 20-60% [5, 16]. Вирусемия во время беременности вызывает до 30% спонтанных абортов на ранних сроках, более 50% поздних выкидышей; при заражении на 20-34-й неделе беременности в 30% случаев наступают преждевременные роды. Вирус простого герпеса занимает второе место после вируса краснухи по тератогенности; он способствует формированию привычного невынашивания беременности [2, 5, 16, 17].Выделяют следующие клинические формы внутриутробной герпетической инфекции: генерализованная (летальность без лечения составляет 90%); с преимущественным поражением центральной нервной системы (летальность без лечения 50%); локализованная - поражение кожи и слизистых (летальность без лечения 18%) [2, 5].Диагностика герпетической инфекции осуществляется следующими методами: выделение вируса и его типирование, обнаружение антигенов (реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации, реакция пассивной гемагглютинации, радиоиммунологический и иммуноферментный анализ); цитоморфологически (электронная и световая микроскопия), серологически, путем оценки специфического клеточного иммунитета (кожные пробы, оценка иммунного статуса больных), молекулярно-генетически (полимеразная цепная реакция) [9, 17].При гистологическом исследовании плаценты наблюдается появление в ней крупных клеток с гиперхромными ядрами, в части из них определяются крупные базофильные включения, окруженные ободками просветления. Такой трансформации подвергаются также децидуальные клетки, периферический трофобласт, эндотелий сосудов. В базальной пластинке выявляются участки фибриноидного некроза. Поражение ворсинчатого хориона проявляется гиперхроматозом ядер клеток терминальных ворсин с последующим распадом клеток. Подобные изменения наблюдаются в хориальной пластинке, амнионе и экстраплацентарных оболочках. Вирус простого герпеса типа 2 чаще локализуется в амнионе и децидуальной оболочке, что свидетельствует о восходящем пути инфицирования, вирус простого герпеса типа 1 - чаще в базальной пластинке и ворсинчатом хорионе, что говорит о преобладании гематогенного инфицирования [11].При наличии первичной инфекции (герпетические высыпания во время беременности за 1 мес до родов) или рецидива инфекции (высыпания за 2 нед до родов) родоразрешение проводится путем кесарева сечения, до разрыва плодных оболочек. Альтернативой служит терапия специфическими противовирусными препаратами (ацикловир, фамвир). Однако безопасность применения этих препаратов во время беременности изучена недостаточно [16, 18].