65. Хронические миелопролиферативные заболевания. Классификация, патогенез, морфологические проявления, осложнения, исходы, значение.

Хронические миелопролиферативные заболевания - неопластические заболевания, при которых опухоль развивается из клетки-предшественницы миелопоэза, с сохранением возможности ее дифференцировки до зрелых форм, причем с преобладанием одного ростка, что определяет вид опухоли Классификация:

- хронический миелолейкоз (ХМЛ)

-истинная полицитемия, (болезнь Вакеза), эритроцитарный ХМЛ

- мегакзриоцитзрный (эссенциальная тром-боцитемия), мегакариоцитарный ХМЛ

-идиопатический миелофиброз с миелоид-ной метаплазией

Примечание: последние три формы являются ХМЛ, но традиционно их не называют лейкозами. Собственно хроническим лимфолейкозом называ¬ют состояние с преобладанием дифференцировки неопластических клеток по гранулоцитарному пути. Этиология:

При ХМЛ клетки костного мозга содержат филадельфийскую хромосому. транслокация участка 9 хромосомы на 22, с экспрессией химер¬ного белка (протеинкиназа р210). При эссенциа

ной тромбоцитемии хромосомные нарушения не выявляются. При болезни Вакеза и идиопатиче-ском миелофиброзе филадельфийской хромосомы не обнаруживается, но встречаются другие делении и транслокации.

1. Хронический миелоидный лейкоз. Значение:

ХМЛ поражает людей 30-60 лет с пиком заболе¬ваемости в возрасте 45 лет. У детей на долга ХМЛ приходится 4% всех лейкозов; у них он протекает с некоторыми особенностями и иногда выделяется в отдельный подтип - ювенильный ХМЛ. Течение:

1.Медленная фаза (хроническая, доброкачест¬венная)

Длится несколько лет (около трех). Нарастает количество нейтрофилов со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитоа. Отмеча¬ется спленомегалия

2. Фаза акселерации (терминальная стадия,

злокачественная). Течение обостряет¬ся в виде Властных кризов, имитирующих картину острого лейкоза. Появляются властные формы: миелобяасты, эритроб-ласты, монобпасты и недифференци¬рованные властные клетки. Развивается гепатоспленомегалия, увеличение л/у, лей-кемическая инфильтрация кожи, нерв¬ных стволов, мозговых оболочек, геморра¬гический синдром.

Сейчас считается, что опухолевый клон развивается не из миелоидной полу¬стволовой клетки, а из стволовой клетки 1 класса, поэтому иногда при бластном кризе происходит накопление лимфомфоидных

бластов.

Морфологические проявления;

1. КОСТНЫЙ МОЗГ (ПЛОСКИХ КОСТИ, эпифизы и диафизы трубчатых костей) сочный, серо-красный или серо-желтый гноевидный (пиоидный костный мозг). Содержит бластные клетки, промиелоциты, миелоциты, клетки с измененными ядрами, кариопикнозом или кариолизисом. Возможен реактивный остеосклероз, аплпзия костного мозга, панцитопения.

2 Кровь серо-красная, органы малокровны стенка сосудов инфильтрирована лейкозными клетками, а просветы сосудов закупоривают

сосуды.

3.Селезенка: резко увеличена (6-8 кг). На разрезе: темно-красная, фолликулы атрофичны, видны участки ишемических инфарктов, склероза, гемосидероза. Ткань селезенки вытесняется лейкозным инфильтратом.

4 Печень: увеличена (5-6 кг). Поверхность гладкая. На разрезе: серо-коричневая, Микроскопически: жировая дегенерация гепатоцитов, лейкозная инфильтрация по ходу синусоидой, реже в пор¬тальных трактах и капсуле, гемосидероз.

5.Лимфатические узлы: увеличены, мягкие, серо-красные.

Микроскопически:

- лейкозная инфильтрация.

6.Лейкозкэя инфильтрация: в миндалинах, лимфатических фолликулах кишечника, почках,коже.

7. Нейролейкемия - лейкозная инфильтрация

головного мозга и его оболочек. Особые формы: а). Ювенильный ХМП

У детей заболевание характеризуется появлением фетэльного гемоглобина, моноцитозом и моноци-тарной инфильтрацией органов, тромбоцитолени-ей. отсутствием филадельфийской хромосомы. Ювенильный ХМЛ может быть врожденным, может сопровождать синдром Дауна. Прогноз юзенильно-го ХМЛ лучше, чем у взрослых

б). Хронический эоэинофильный лейкоз Происходит накопление в основном эозинофиль-ных гранулоцитов Осложнения ХМЛ:

- аутоинфекции

- тромбогеморрагический синдром Исходы ХМЛ:

- летальный

- ремиссия на фоне лечения

Средняя продолжительность заболевания 7 пет. При начале лечения в медленную фазу возможна стойкая ремиссия, однако она как правило непро¬должительная, филадельфийская хромосома сохраняется. При лечении человеческим аИФН ремиссия продолжается до 6 лет и более, у некоторых больных достигается цитогенетическая ремиссия.

2. Истинная полицитемия, (болезнь вакеза), хронический эритроцитарный лейкоз. Патогенез;

Появляется клон клеток с чувствительностью к минимальным концентрациям эритропоэтина; при снижении выработки эритропоэтина нормальные эритроциты не вырабатываются, а аномальный клон эритроцитов пролиферирует. Это вариант патогенеза по материалам лекции, по другим данным опухолевый клон представлен клетками нечувствительными к эритропоэтику вовсе, a

пролиферация стимулируется фактором Уорда-Робинсона, и а этом варианте патогенез связан с низкой концентрацией эритропоэтина, при которой нормальные эритроциты не вырабатываются. Морфологические проявления.

Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения и развитие гепатоспленомегалии, кожа и слизистые вишнево-красные, гипертрофи¬руется миокард (особенно левый желудочек). • Осложнения:

- тромбо-геморрагический синдром {связан с нарушением реологических свойств крови и повышением количества тромбопластина, который попадает в кровоток из разрушающихся клеток)

- миелофиброз с развитием панцитопении.

3.Мегакариоцитарный (эссенциальная тромбо-цитемия), хронический мегакариоцитарный лейкоз.

Поражает пожилых людей. Как правило, осложня¬ется кровоизлияниями, тромбозами, иногда миелофиброзом.

4.Миелоидная метаплазия, идиопатический миелофиброз.

Ведет к склерозу костного мозга и полному прекращению кроветворения. Считается, что фиброзное замещение костного мозга связанно с развитием мегакариоцитарного лейкозного колона, который выделяется фактор роста фибробластов и 4ТЦФ (ингибитор коллагеназ). Может развиваться как самостоятельная форма или как исход другой, часто сочетается с болезнью Вакеза.

Морфологические проявления:

Увеличение л/у, сепезенки, печени, активиза¬ция в них гемопоэзз.

*66. Отличия ходжкинских и неходжкинских лимфом. Лимфома Ходжкина («лимфогранулематоз»): классификация, морфологические проявления, исходы, значение (по микропрепарату «лимфома Ходжкина»). 

Лимфома – это разновидность раковой опухоли, которая развивается в лимфатической системе, являющейся частью иммунной системы человека. Она помогает организму противостоять различным болезням и инфекциям. Лимфатическая система включает в себя лимфатические сосуды, по которым течёт лимфа – жидкость, содержащая защитные клетки, называемые лимфоцитами. Система сосудов содержит небольшие органы, называемые лимфатическими узлами и распределенными по всему организму. Функция лимфоузлов состоит в производстве лимфоцитов. Кроме того, к лимфатической системе относятся селезёнка, тимус (вилочковая или зобная железа), миндалины (гланды), костный мозг, кишечник и кожа.

Лимфома может поразить почти любой орган. На этот вид рака приходится около 5% всех онкологических заболеваний в мире. Количество диагностируемых случаев лимфомы постоянно растет, в отличие от большинства других видов заболеваний.

Неходжкинская лимфом.

Существуют два основных типа лимфоцитов: В-лимфоциты (B-клетки) и Т-лимфоциты (T-клетки). Обычно, здоровые В-лимфоциты производят антитела, которые помогают иммунной системе бороться с болезнетворными бактериями, а Т-лимфоциты распознают и уничтожают вирус-инфицированные или раковые клетки.

Когда же происходит рост злокачественных В- или Т-клеток, возникает неходжкинская лимфома (НХЛ). Различают 29 типов НХЛ по количеству разновидностей раковых клеток.

При лимфоме некоторые клетки в лимфатической системе начинают бесконтрольно делиться и образуют опухоль, которая продолжает расти вследствие усиленного воспроизводства пораженных лимфоцитов. Злокачественные клетки размножаются и повреждают различные системы организма. Поскольку ткани лимфы есть во всех частях тела, то раковые клетки распространяются на другие органы и даже в костный мозг.

Лимфома Ходжкина

Основное отличие лимфомы Ходжкина от неходжкинской лимфомы – наличие особых злокачественных клеток Рид-Штернберга.

Лимфома Ходжкина (лимфогрануломатоз) – это злокачественная лимфома, которая характеризуется наличием клеток Рида-Березовского-Штернберга в пораженной ткани, характеризуется хроническим, рецидивирующим (реже острым) течением с преимущественным развитием опухолевой ткани в лимфатических узлах. Лимфома Ходжкина имеет два возрастных всплеска: один – в юношеском возрасте, второй – в пожилом.  Этиология. Причина развития болезни Ходжкина неизвестна. Поскольку опухолевые клетки часто расположены на большом расстоянии друг от друга и разделены реактивными лимфоидными клетками, это дало основание полагать, что гистологические проявления представляют собой определенные формы ответа организма на неопластические клетки Рида-Березовского-Штернберга. Последующее определение ДНК вируса Эпштейна-Барра в ядрах клеток Рида-Березовского-Штернберга привело к возникновению гипотезы о том, что вирус Эпштейна-Барра может играть причинную роль. Иммунологический ответ при лимфоме Ходжкина нарушен по типу хронической медленно прогрессирующей реакции “трансплантат против хозяина”. Клеточный иммунитет (Т-клетки) угнетен при лимфоме Ходжкина, но нет четких доказательств того, является ли это причиной или следствием заболевания.  Клеточный источник клеток Рида-Штернберга (или из лимфоцитов, или из гистиоцитов или др.) долгое время дискутировался. Полученные в последующем иммунологические и молекулярные данные убедительно показали, что первоначальная опухолевая трансформация наблюдается в ранних лимфоидных клетках-предшественниках, которые способны в последующем дифференцироваться по Т- или В-клеточному пути. Различные варианты болезни Ходжкина можно различать на основе дивергентной дифференцировки с приобретением признаков В- или Т-клеток. Некоторые авторы вариант болезни Ходжкина с преобладанием лимфоцитов считают опухолью из В-клеток (некоторые ученые даже относят этот тип к отдельному типу неходжкинских лимфом из клеток фолликулярного центра). Наоборот, в некоторых случаях нодулярного склероза при болезни Ходжкина опухолевые клетки в основном имеют признаки Т-клеток.  Клинически заболевание на ранних стадиях не имеет специфических признаков. У больных наблюдается слабость, быстрая утомляемость. В дальнейшем на фоне субфебрилитета отмечаются подъемы температуры до высоких цифр (до 40С), беспокоит сильный кожный зуд, ночные поты. Развивается малокровие, в крови отмечается эозинофилия, ускорено СОЭ.  Различают два варианта болезни Ходжкина:  изолированный, или локальный с поражением одной группы лимфатических узлов;  генерализованный, при котором разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, печени, легких, желудке, коже.  При изолированной форме чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи (в области заднего треугольника), средостения, забрюшинной клетчатки, реже паховые. На первом этапе лимфоузлы увеличены в объеме, мягкие, сочные, розоватого цвета, со стертым рисунком, имеют четкие контуры. В дальнейшем лимфатические узлы становятся плотными, сухими, пестрыми, с участками казеозного некроза и кровоизлияний. Они спаяны в большие пакеты. При генерализованном процессе, как правило, поражается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множеством бело-желтого цвета очагов некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый “порфировый” вид. Ее называют “порфировая селезенка”.  Постановка диагноза лимфомы Ходжкина основывается на нахождении классических опухолевых многоядерных клеток Рида-Березовского-Штернберга и больших, активно делящихся мононуклеарных клеток (названных клетками Ходжкина).  Гистологическая картина при лимфоме Ходжкина является довольно сложной и специфической. Сложность строения заключается в том, что, помимо опухолевых клеток, ее образуют и неопухолевые клетки: лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы и фибробласты, появление которых, как полагается, является реакцией на опухолевый процесс. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы формируют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и казеозному некрозу. Склероз может быть диффузным и нодулярным (узелковым).  Соотношение клеток Рида-Березовского-Штернберга (и вариантов мононуклеарных клеток Ходжкина), лимфоцитов, гистиоцитов и характера фиброза лежит в основе классификации лимфомы Ходжкина на 4 подкласса, которые имеют прогностические и терапевтические различия.