63. Лимфоидные опухоли. Принципы классификации. Клинико-морфологические формы. Основные варианты в-клеточных опухолей. Плазмоклеточные дискразии.

64. Лимфоидные опухоли Принципы классификации. Клинико-морфологические формы. Основные варианты т-клеточных опухолей. Гистиоцитарные опухоли.

ЛИМФОМЫ Злокачественные и «доброкачественные» лимфомы Поскольку опухолевые лимфоциты, начиная с момента их возникновения, быстро разносятся кровотоком по организму, то все лимфомы относятся к злокачественным новообразованиям. Опухолевая пролиферация лимфоцитов, поражающая какую-то одну область организма без тенденции к диссеминированию (для которой действительно можно применить термин“доброкачественная”) наблюдается очень редко. Однако по клиническому течению многие злокачественные лимфомы протекают “доброкачественно” (то есть с низкой скоростью роста и длительным периодом выживания). Злокачественные лимфомы наиболее часто поражают лимфатические узлы и менее часто лимфоидную ткань в других органах (миндалины глотки, солитарные фолликулы и пейеровы бляшки тонкой кишки, селезенку). Принципы классификации лимфом Злокачественные лимфомы делятся на: неходжкинские лимфомы; лимфому Ходжкина. Лимфома Ходжкина выделена отдельно, т.к. источник происхождения ее точно не установлен. Неходжкинские лимфомы классифицируются: По характеру роста опухоли: фолликулярные; диффузные. По цитологической характеристике: лимфоцитарные (наличие их дискутируется); пролимфоцитарные (из малых и больших расщепленных клеток, то есть В-клеточные) лимфобластные; пролимфоцитарно-лимфобластные; иммунобластные; плазмоцитоидные; гистиоцитарные. По клоновому принципу: В-лимфоцитарные; Т-лимфоцитарные; гистиоцитарные; лимфомы из натуральных киллеров (NK). По степени злокачественности: низкой (пролимфоцитарные и пролимфоцитарно-лимфобластные с фолликулярным ростом); умеренной (пролимфоцитарные с диффузным ростом); высокой (лимфобластные и иммунобластные).

В-клеточные; Лимфобластическая лимфома; родственная ей острая лимфобластическая лейкемия (нулевая; ни-В, ни-Т или “простая” ОЛЛ) Относительно гомогенная популяция лимфобластов с многочисленными митозами. Наиболее часто существует в виде лейкемии, реже – в виде лимфобластической лимфомы. Обычная ОЛЛ имеет лучший прогноз, чем нулевая; Т-клеточная ОЛЛ наименее благоприятна. На неопластических клетках отсутствуют обычные маркеры (ни В-, ни Т- или 0-клетки). В некоторых случаях экспрессируется общий антиген острой лимфобластической лейкемии (CALLA). Имеется перестройка генов иммуноглобулинов.

В-клетки, клетки фолликулярных центров (FCC), малые нерасщепленные и лимфома Беркитта. Родственной является В-клеточная ОЛЛ, эквивалентная В-лимфобластной лимфоме. Клетки подобны малым трансформированным лимфоцитам или лимфобластам. Ядра круглые, варьируют в размерах (но не превышают размеров ядер гистиоцитов). Ядерный хроматин мелкодисперсный. От одного до трех мелких ядрышек. Умеренное количество базофильной цитоплазмы. Обычно картина “звездного неба”, образованная реактивными гистиоцитами. Как правило, диффузное стирание структуры лимфатического узла Абдоминальная локализация характерна для случаев в США, чаще у детей. Может проявляться также как лейкемия (тогда она эквивалентна L3 подтипу ОЛЛ). Быстро растущая опухоль. Включает в себя классическую африканскую лимфому Беркитта, которая обычно локализуется на щеке и ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барра Моноклональные поверхностные Ig: IgМ, CD20 и другие маркеры В-клеток.Лимфома/лейкемия из малых лимфоцитов; В-клеточная; родственной ей является ХЛЛ В-клеточного типа Диффузное заселение малыми лимфоцитами. Однородные, круглые ядра с базофильным компактным хроматином и незаметными ядрышками. Узкий ободок бледной цитоплазмы. Большие трансформированные лимфоциты и митозы редки. Обычно длительное “доброкачественное” течение у пожилых. Сливается со спектром ХЛЛ. Изредка трансформируется в большие клетки (иммунобластная саркома) с быстрым ростом (синдром Рихтера) Часто демонстрирует моноклональную структуру поверхностных Ig, обычно IgM или IgD. CD20 или другие маркеры В-клеток. Лимфома промежуточной или мантийной зоны³ Родственная лимфомам из клеток фолликулярных центров. Фолликулярное или диффузное разрастание клеток промежуточного размера с ядром неправильной формы. Предполагается, что она развивается из В-клеток мантийной зоны, окружающей фолликул. Пожилые пациенты, часто с широким распросранением заболевания. Прогрессирует медленно Моноклональные Ig. CD20 и другие маркеры В-клеток. Парадоксально, но часто бывают CD5-позитивны. FCC, лимфома из малых расщеплен- ных клеток Размер клеток значительно варьирует, но преобладают малые клетки. Ядра имеют базофильный компактный хроматин, в них обнаруживается глубокое расщепление. Ядрышки незаметные, цитоплазма неотчетливая или скудная. Митозы редки. 75% – фолликулярная, 25% – диффузная. Обычно протекает асимптомно. Низкий уровень клеточного обновления. Костный мозг при первом выявлении поражен в 70% случаев. Парадоксально сочетается широкое распространение с длительным средним сроком выживаемости. Изредка встречается лейкемическая форма, напоминающая хроническую лимфоцитарную лейкемию, но морфологически имеет расщепленные ядра. В большинстве случаев демонстрирует моноклональную структуру поверхностных Ig; обычно IgM или IgG. CD75, CD20 и другие В-клеточные маркеры.

FCC, лимфома из больших расщепленных   клеток Ядра крупнее, чем ядра реактивных гистиоцитов. Выраженная неправильность формы и расщепленность ядра. Количество цитоплазмы умеренное. Малые расщепленные и нерасщепленные клетки присутствуют в небольшом количестве Обычно локализуется в мезентериальных, ретроперитонеальных и паховых лимфатических узлах. Также часто локализуется экстранодально. Обычно присутствуют моноклональные поверхностные Ig: IgM, IgG, IgA. CD20, CD75 и другие В-клеточные маркеры. FCC, лимфома из больших нерасщепленных клеток Аналогична лимфоме из малых нерасщепленных клеток (иммунобластической), но клетки и ядра крупнее. Имеются многочисленные митозы. Фолликулярно растет в 10% случаев. Агрессивная опухоль с высоким клеточным оборотом. Быстро наступает диссеминация Обычно присутствуют моноклональные поверхностные Ig: IgM, IgG. CD20, CD75 и другие В-клеточные маркеры. Лимфобластическая (лимфома из Т-клеток с конволютными ядрами); ОЛЛ Т-клеточного типа является родственной ей. Диффузная пролиферация “примитивных” клеток. Ядерный хроматин тонкодисперсный и равномерно распределен по всей площади ядра, ядрышки не выражены. Некоторые ядра имеют конволютные или сложно изогнутые ядра. Преимущественно лимфомалейкемия у детей и подростков, но может возникать в любом возрасте. Болеют чаще мужчины. Локализуется обычно в лимфатических узлах средостения. Ответ на терапию слабый. При обнаружении клеток в крови или костном мозге называется Т-клеточной ОЛЛ. Прогноз хуже, чем при ни В-, ни Т-клеточной ОЛЛ. Диагностические клетки выявляются анти-Т-клеточными антителами. Лимфома из маленьких лимфоцитов, Т-клеточная; ХЛЛ является родственной ей. Клетки опухоли похожи на малые лимфоциты. Ядра с компактным хроматином. Ободок бледной цитоплазмы. Ядра иногда имеют неправильную форму. Может иметь лейкемическую форму, напоминая В-клеточную ХЛЛ. Этот вариант наиболее часто встречается в Японии и вызывается HTLV-1, ретровирусом, который вероятно передается через молоко. Латентный период составляет 40 и более лет. Диагностические клетки выявляются анти-Т-клеточными антителами. Часто имеют хелперный фенотип. Иммунобластическая саркома; Т-клеточная Смесь малых и трансформированных лимфоцитов. Последние доминируют. При микроскопии они имеют бледную, прозрачную, как вода, цитоплазму. Встречается реже, чем соответствующий В-тип, от которой ее можно отличить только иммунологически. Прогноз плохой. Клетки лимфомы выявляются анти-Т-клеточными антителами.