приводит к быстрому - иногда в течение нескольких часов - улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

3. В/в ведение иммуноглобулинов G 5% и 10% может вызывать быстрое временное улучшение течения миастении Общепринятым режимом терапии считаются короткие (пятидневные курсы) внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно.

4.Антиоксидантные свойства препаратов тиоктовой кислоты дают основание для применения их у больных миастенией. Препараты тиоктовой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения

вколичестве 600 – 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.

5.Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы

показано при любой форме криза. Оценка пробы с введением прозерина после периода отмены антихолинэстеразных препаратов позволяет определить эффективность проведенных лечебных мероприятий и возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание.

Дополнительная информация: http://ksgs.mz.mosreg.ru/sites/default/files/docs/kr2014_nevro_mias.pdf

66. Болезнь двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз). Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, лечение.

Болезни двигательного нейрона — группа болезней двигательного нейрона, объединяющая боковой амиотрофический склероз, первичный латеральный склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессирующую мышечную атрофию и другие редкие варианты патологии мотонейронов.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - нейродегенеративное заболевание с неуклонно прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом, в результате которого происходит гибель преимущественно центральных и периферических мотонейронов, ответственных за произвольные движения.

Этиология: БАС является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого играют роль как экзогенные воздействия, так и генетическая предрасположенность (мутации в гене

супероксиддисмутазы-1 (SOD-1 )).

Классификация

1.Локализация дебюта БАС:

•бульбарная форма

•шейно-грудная форма

•пояснично-крестцовая форма

2.Степень вовлечения центрального и периферического мотонейрона:

•классический вариант БАС

•пирамидный вариант и его крайнее проявление первичный боковой склероз (окончательный диагноз ПБС устанавливается при отсутствии признаков вовлечения нижнего мотонейрона через 4 года от начала заболевания)

•сегментарно-ядерный вариант и его крайнее проявление прогрессирующая мышечная атрофия.

3.Скорость прогрессирования

•быстрое прогрессирование (длительность жизни менее 2 лет от начала симптомов);

•медленное прогрессирование (длительность жизни более 10 лет от начала симптомов).

4.Степень когнитивных нарушений

•легкие или умеренные когнитивные нарушения;

•лобно-височная деменция (БАС-плюс).

Патогенез

На сегодня не существует общепризнанной гипотезы патогенеза бокового амиотрофического склероза. Развитие БАС обусловлено взаимодействием наследственных и экзогенных провоцирующих факторов.

Расстройства на клеточном уровне при болезни двигательного нейрона обширны и включают:

•изменения в цитоскелете: структурную дезорганизацию нейрофиламентов, что ведет к нарушению аксонального транспорта

•токсичное действие внутриклеточных белковых агрегатов, влияющих на функционирование митохондриального аппарата и нарушение вторичной сборки цитоплазматических белков

•микроглиальную активацию и изменения метаболизма свободных радикалов и глутамата.

В норме SOD-1 ингибирует ИЛ-1b-конвертирующий фермент. Продукт дефектного гена SOD-1 не способен к ингибированию ИЛ-1b-конвертирующего фермента, образующийся ИЛ-b индуцирует гибель мотонейронов на различных уровнях нервной системы.

Также есть представление о большой роли окислительного стресса в развитии этой патологии.

Предполагается, что перекись водорода, может служить аномальным субстратом для конформированной молекулы SOD1.

Патологическая анатомия

При патоморфологическом исследовании находят:

•избирательная атрофию передних двигательных корешков и клеток передних рогов спинного мозга, наиболее выраженные изменения происходят в шейных и поясничных сегментах;

•задние чувствительные корешки остаются нормальными;

•в нервных волокнах боковых кортикоспинальных трактов спинного мозга наблюдается демиелинизация, неравномерное набухание с последующим распадом и гибелью осевых цилиндров, что обычно распространяется и на периферические нервы;

•в некоторых случаях отмечается атрофия прецеребральной извилины большого мозга, иногда атрофия захватывает VIII, X и XII пары черепных нервов, наиболее выраженные изменения происходят в ядре подъязычного нерва;

•атрофия или отсутствие мотонейронов, сопровождающиеся умеренным глиозом без признаков воспаления;

•утрата гигантских пирамидных клеток (клетки Беца) двигательной коры;

•дегенерация боковых пирамидных путей спинного мозга;

•атрофия групп мышечных волокон (в составе двигательных единиц).

Клиника Начальные проявления заболевания:

•слабость в дистальных отделах рук, реже - в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, неловкость при выполнении тонких движений пальцами, похудание в кистях и фасцикуляции (мышечные подергивания), атрофиями в мышцах ног в сочетании с нижним спастическим парапарезом;;

•возможно также начало заболевания с бульбарных расстройств – дизартрии и дисфагии;

•крампи (болезненные сокращения, спазмы мышц), нередко генерализованные, встречаются практически у всех больных БАС, и нередко являются первым признаком заболевания

Характерные клинические проявления БАС

Сочетанное поражение нижнего мотонейрона (периферического) и поражение верхнего мотонейрона (пирамидных путей и/или пирамидных клеток двигательной коры головного мозга.

Признаки поражения нижнего мотонейрона:

• мышечная слабость (парезы);

•гипорефлексия (снижение рефлексов);

•мышечные атрофии;

•фасцикуляции (спонтанные, быстрые, неритмичные сокращения пучков мышечных волокон);

Признаки поражения верхнего мотонейрона:

•мышечная слабость (парезы);

•спастичость (повышение мышечного тонуса);

•гиперрефлексия (повышение рефлексов);

•патологические стопные и кистевые знаки.

Для БАС в большинстве случаев характерна асимметричность симптоматики.

Ватрофированных или даже внешне интактных мышцах обнаруживаются фасцикуляции (мышечные подергивания), которые могут проявляться в локальной группе мышц или же быть распространенными.

Втипичном случае начало заболевания с похудания мышц тенара одной из кистей с развитием слабости аддукции (приведения) и оппозиции большого пальца. Больной ощущает затруднения при подбирании мелких предметов, при застегивании пуговиц, при письме.

По мере прогрессирования заболевания, в процесс вовлекаются мышцы предплечья, кисть приобретает вид «когтистой лапы». Через несколько месяцев развивается сходное поражение другой руки. Атрофия, постепенно распространяясь, захватывает мышцы плеча и плечевого пояса.

Одновременно с этим или позже часто развивается поражение бульбарных мышц: фасцикуляции и атрофия языка, парез мягкого неба, атрофия мышц гортани и глотки, что проявляется в виде дизартрии (нарушения речи), дисфагии (нарушения глотания), слюнотечения.

Мимические и жевательные мышцы обычно поражаются позже других групп мышц. По мере развития заболевания становится невозможным высовывание языка,

надувание щек, вытягивание губ в трубочку.

Иногда развивается слабость разгибателей головы, из за чего больной не может держать голову прямо.

При вовлечении в процесс диафрагмы наблюдается парадоксальное дыхание (на вдохе живот западает, на выдохе выпячивается).

На ногах обычно первыми атрофируются передняя и боковая группы мышц, что проявляется «свисающей стопой» и походкой типа степпаж (больной высоко поднимает ногу и выбрасывает ее вперед, резко опуская).

Характерно, что мышечные атрофии имеют избирательный характер.

•На руках наблюдаются атрофии: тенара, гипотенара, межкостных мышц, дельтовидных мышц;

•На ногах вовлекаются мышцы, осуществляющие тыльное сгибание стопы.

•В бульбарной мускулатуре поражаются мышцы языка и мягкого неба.

Пирамидный синдром (на ранней стадии БАС) проявляется повышенными сухожильными рефлексами. Вслед за этим обычно развивается нижний спастический парапарез.

В руках повышение рефлексов сочетается с мышечными атрофиями (т.е. одновременное поражение пирамидных путей и периферического мотонейрона). Поверхностные брюшные рефлексы исчезают по мере прогрессирования процесса. Симптом Бабинского (при штриховом раздражении подошвы большой палец стопы разгибается, другие пальцы веерообразно расходятся и разгибаются) наблюдается в половине случаев заболевания.

Могут быть нарушения чувствительности. Парестезии в дистальных отделах рук и ног. Боли, обычно ночные, могут быть связаны с тугоподвижностью суставов, длительной неподвижностью, спазмами вследствие высокой спастичности, с крампи (болезненными мышечными спазмами), депрессией. Выпадения чувствительности не характерны.

Не характерными для БАС являются глазодвигательные и тазовые расстройства.

Умеренно выраженные когнитивные расстройства (снижение памяти и умственной работоспособности) проявляются у половины больных. У 5% больных развивается деменция лобного типа, которая может сочетаться с паркинсоническим синдромом.

Особенностью БАС является отсутствие пролежней даже у парализованных лежачих больных.

Диагностика

Согласно модифицированной версии международных критериев El Escorial, диагноз БАС базируется на клиническом и электромиографическом подтверждении сочетанного

поражения периферического мотонейрона и центрального мотонейрона на основных уровнях двигательной оси: бульбарном, шейном, грудном и поясничном. Если поражен один из этих уровней, то устанавливается диагноз возможного БАС, два уровня — вероятного БАС, три уровня — достоверного БАС.

Единственный лабораторный метод, позволяющий подтвердить диагноз БАС, — молекулярно-генетический анализ.

Диагноз подтверждается:

1.Сочетанием признаков поражения периферических и центральных двигательных нейронов.

2.Сочетанием признаков бульбарного и псевдобульбарного параличей.

3.Быстрым прогрессированием и развитием летального исхода в течение нескольких лет.

4.Отсутствием глазодвигательных нарушений, тазовых нарушений и других проявлений вегетативной недостаточности, нарушений зрения и общей чувствительности.

5.Данными ЭНМГ, которая выявляет денервационные изменения, связанные с поражением клеток передних рогов.

6.МРТ, КТ (для исключения другой патологии) .

7.Молекулярно-генетический анализ (мутация СОД-1).

Лечение

Эффективного лечения заболевания не существует. Единственный препарат,

ингибитор высвобождения глутамата рилузол (Рилутек), отодвигает летальный исход на 2 – 4 месяца. Его назначают по 50 мг два раза в день.

При БАС используются препараты и методы, позволяющие контролировать основные симптомы, корректировать дыхательные нарушения и нутриционную недостаточность.

Симптоматическая терапия:

•Лечебная гимнастика.

•Диета. Дисфагия создает опасность попадания пищи в дыхательные пути (иногда нужно питание через зонд или через гастростому).

•Применение ортопедических приспособлений.

•При крампи: фенитоин (Дифенин) 200–300 мг/сут, или карбамазепин (Финлепсин, Тегретол,) 200–400 мг/сут, и/или витамин Е 400 мг два раза в день, а также препараты магния, верапамил (Изоптин).

•При спастичности: миорелаксанты: баклофен (Баклосан) 10 – 80 мг/сут, или клоназепам 1 – 4 мг/сут, или мемантин 10 – 60 мг/сут.

•При слюнотечении атропин 0,25 – 0,75 мг три раза в день, или гиосцин (Бускопан) 10 мг три раза в день.

•Болевой синдром - анальгетики.

•При появлении дыхательных нарушений : искусственная вентиляция легких в условиях стационаров, как правило, не проводится, но некоторые больные приобретают портативные приборы ИВЛ и проводят ИВЛ в домашних условиях.

67. Рассеянный склероз. Эпидемиология, социальная значимость.Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (далее – «РС») – хроническое прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание НС, кот. характеризуется воспалением, демиелинизацией и аксональной дегенерацией с образованием множественных рассеянных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

üРаспространенное заболевание

üПоражает лиц молодого возраста (наиб. часто возникает в возрасте 20–40 лет, однако описаны случаи начала заболевания в возрасте с 10 до 55 лет)

üВ 2 раза чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами.

üНаиболее. В России заболевание встречается с частотой 20–70 случаев на 100 000 населения (в мире на 2013 год – 33 случая на 100 000 нас.).

üВо всем мире - нарастание числа случаев РС, что связано как с улучшением диагностики и повышением возможностей патогенетической и симптоматической терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по неясным пока причинам.

üПродолжительность жизни сокращается на 7–14 лет. В 50 % случаев причиной становятся инфекционные осложнения. За последние десять лет с введением болезнь-модифицирующей терапии продолжительность жизни возросла на 50 %.

üВысокий процент инвалидизации: при отсутствии адекватного современного лечения в среднем через 10 лет до 50% пациентов имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет более 50% имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности РС более 20 лет – проблемы в самообслуживании.

üГеографическая широта проживания: достоверно чаще встречается при удалении от экватора.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина РС окончательно не установлена, доминир. теория полиэтиологичности.

Предрасполагающие факторы:

1.Наследственность (более 200 генетических факторов). Реализация наследственной предрасположенности происходит при участии внешних факторов (см. пункты 2-7)

2.Вирусные инфекции (особенно ретровирусы и вирус Эпштейн - Барр),

3.Травмы головного мозга,

4.Нехватка витамина D,

5.Раннее начало курения,

6.Изменения микробиома кишечника

7.Хронические стрессы.

и др.

Основа – аутоиммунный процесс при наследственной предрасположенности (сниженной супрессорной активности против аутоА/Т!!!

Внешние и внут. факторы → высвобождение ауто-А/Г мозга в периферическую кровь → продукция Т- и В-клетками системно и локально в ткани провоспалительные цитокины → аутосенсибилизация. [ИЗ-ЗА наследственно детерминированной недостаточности клеточных супрессорных механизмов: противовоспалительной, регуляторной систем] → активированные (вот этими вот цитокинами) лимфоциты (в меньшей степени – аутоА/Т) → проникают в ГМ и СМ из периферической крови → атакуют миелиновые оболочки и олигодендроциты (клетки глии, образующие миелин). → Разрушение миелина (демиелинизация) → обратимый (или постоянный) блок проведения импульсов в ЦНС, → колебания выраженности неврологических симптомов в зависимости от параметров внешней и внутренней среды.

Вторично активированные макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитокины.

При обострении → диффузное ↑ проницаемости ГЭБ → массивное проникновение активированных лимфоцитов в мозг → образование вокруг сосудов зон лимфоцитарной инфильтрации и отека, в которых спустя некоторое время развивается демиелинизация.

Повреждение миелина → сначала обратимое ухудшению проведения нервных импульсов, а в дальнейшем → стойкий блок проведения с развитием необратимых неврологических нарушений.

На начальных стадиях неврологические проявления демиелинизации частично могут быть компенсированы за счет постоянно идущей ремиелинизации.

Часть полностью оголенных аксонов подвергается вторичной дегенерации с ретроградной гибелью нейронов, другая часть аксонов повреждается первично свободно-радикальными и эксайтотоксическими механизмами. В длительно существующих зонах демиелинизации происходит относительное увеличение содержания астроцитов благодаря исчезновению всех других клеток глии и нервных волокон с формированием склеротических бляшек.

(Извините, но это никак не сократить без потери смысла☺)

(*** ЭКСАЙТОТОКСИЧНОСТЬ – пат. процесс, ведущий к повреждению и гибели нервных клеток под воздействием нейромедиаторов, способных гиперактивировать NMDA- и AMPAрецепторы (L-глутамат и глутаматомиметики). При этом излишнее поступление ионов кальция в клетку активирует ряд ферментов, разрушающих цитозольные структуры и приводит к запуску апоптоза клетки).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

МАКРО:

→в ГМ признаки атрофии в виде расширения борозд и внутренней гидроцефалии в результате расширения желудочков.

→СМ истончен за счет уменьшения объема белого вещества.

→На разрезах мозга в его полушариях, стволе, спинном мозге, преимущественно в белом веществе и перивентрикулярных областях, определяются бляшки рассеянного склероза округлой или неправильной

формы, диаметром 0,1– 2 см, серо-розового или белого цвета с четкими контурами.

https://docs.google.com/document/d/1UPigm7Yd3F_gpjLdXbPHOdwBufFvIuRD6Bk9ntHi3o/edit?usp=sharing

МИКРО:

a)В пределах «старых» бляшек:

vПочти полное отсутствие олигодендроцитов, микроглиоцитов и нервных волокон при относительной сохранности астроцитов.

vБольшое кол-во пустых пространств, заполненных межклеточной жидкостью и окруженных фиброзными волокнами астроцитарной глии.

b)«Молодые» очаги демиелинизации

vОтличаются от хронических расширением просвета сосудов с

инфильтрацией окружающего белого вещества мозга лимфоидными элементами, наличием зон с разрушением миелина.

v Аксоны в начальных стадиях обычно сохранены.

Часто бляшки имеют многослойное строение с чередованием «молодых» и «старых» зон.

В большинстве случаев очаги демиелинизации выявляются на разных стадиях их формирования => развитие заболевания идет постоянно.

Наряду с демиелинизацией - относит. слабо выраженные признаки

ремиелинизации.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Типы РС:

A.Рецидивирующе-ремиттирующий (чередование обострений и ремиссий);

B.Вторично прогрессирующий (развивающийся после предшествующих обострений);

C.Ремиттирующе-прогрессирующий (сочетание ремиттирующего течения и постепенного прогрессирования);

D.Первично прогрессирующий (постепенное прогрессирование без отчетливых ремиссий

с самого начала заболевания).

Фазы заболевания:

1.Обострение,

2.Ремиссия (полная и частичная),

3.Хроническое прогрессирование.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиб. часто страдают:

üБелое вещество вокруг желудочков мозга,

üМозжечок,

üСтвол мозга

üШейный отдел СМ

Несколько реже и в меньшей степени страдает серое вещество.

Пирамидные, мозжечковые нарушения, расстройства чувствительности, тазовых функций, зрения и психоинтеллектуальным изменения.

Характерные синдромы и симптомы:

·Триада Шарко (нистагм, интенционное дрожание и скандированная речь),

·Пентада Марбурга (спастический нижний парапарез, интенционное дрожание, нистагм, отсутствие брюшных рефлексов, побледнение височных половин дисков зрительных нервов)

·Секстада Д. А. Маркова (зрительные нарушения, вестибулярномозжечковые расстройства, преходящая диплопия, поражение пирамидной

системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе).

НО! У каждого пациента имеется индивидуальный набор симптомов.

Клиника (симптомы и их выраженность) может значительно меняться на протяжении месяца, недели и даже суток (из-за периодического возникновения обратимого блока проведения нервных импульсов по частично демиелинизированным волокнам белого вещества мозга в результате естественных, обусловленных биоритмами, суточных колебаний температуры тела и воздействия факторов внешней среды (атмосферное давление, влажность, температура и др.)).

Поэтому положителен (+) тест «горячей ванны»: во время приема горячей ванны - субъективное и объективное ухудшение состояния.

***[Интересный факт] РС называют «органическим хамелеоном» (температурные феномены, множественные клинические диссоциации (может быть так, а может вообще по-другому) заболевания)

Наиболее известные диссоциации (вариации симптомов/синдромов):

1)Битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов при нормальной остроте зрения ИЛИ, наоборот, падение остроты зрения при нормальном глазном дне;

2)Отсутствие патологических симптомов при нижнем спастическом парапарезе ИЛИ, напротив, наличие отчетливых патологических симптомов без парезов в конечностях;

3)Диффузная мышечная гипотония (отсутствует «тонический угол» при сгибании конечности) при одновременном выявлении симптома «складного ножа»;

4)Изолированное выпадение вибрационной чувствительности при сохранении всех других ее видов;

5)Нарастание эйфории по мере утяжеления состояния;

6)Коллоидно-белковая диссоциация в ликворе;

7)Клиническая симптоматика не соответствует локализации морфологических изменений в мозге, выявляемых при МРТ.

Нередко встречается симптом «электрического разряда» Лермитта: при сгибании головы возникает ощущение электрического разряда по ходу позвоночника с иррадиацией в руки и ноги.

Манифестация заболевания:

Первые признаки РС обычно возникают после воздействия каких-либо экстремальных факторов (заболевания, инфекции, травмы, операции, перегревания, физические перегрузки, стрессы, роды и т. п.).

Наиб. часто РС дебютирует расстройствами (изолировано или хоть все сразу):

üЧувствительными (преходящие парестезии конечностей),

üЗрительными (неврит зрительного нерва),

üГлазодвигательными (двоение),

üВестибулярными (приступы головокружения)

üДвигательными (преходящие парезы)

*Обычно исчезают так же внезапно, как и появились, без всякого лечения. В манифестной стадии выявляются синдромы (в порядке убыв. выраженности и частоты):

a)Пирамидный (парезы, спастичность, патологические рефлексы, гиперрефлексия, снижение брюшных рефлексов);

b)Мозжечковый (шаткость, интенционное дрожание, нистагм, скандированная речь, мышечная гипотония, неустойчивость в пробе Ромберга);

c)Чувствительных нарушений (парестезии, боли, снижение глубокой и, особенно, вибрационной чувствительности);

d)Тазовых расстройств (императивные позывы, задержки мочеиспускания и дефекации, импотенция);

e)Поражения черепных, включая зрительный, нервов (снижение зрения, скотомы, полная или частичная атрофия височных половин дисков зрительных нервов, снижение контрастной и цветовой чувствительности, вестибулярные и слуховые нарушения, диплопия);