1. Острый перитонит. Этиология. Патогенез. Классификация. Стадия. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

2. Гнойный плеврит. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Гнойный плеврит- скопление гноя в плевральной полости. Как правило, эмпиема плевры развивается в связи с инфекционным поражением лёгких (пневмонией

Классификация

По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют:

• на острые (длительность заболевания - до 8 нед);

• хронические (длительность заболевания - более 8 нед). Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют следующим образом.

• По характеру экссудата: - гнойные; - гнилостные.

• По характеру микрофлоры: - специфические (туберкулезные, грибковые, т.е. микотические); - неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); - вызванные смешанной микрофлорой.

• По распространенности процесса: - свободные эмпиемы: тотальные (при рентгенологическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхушка легкого); - ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).

• По локализации ограниченные эмпиемы разделяют: - на пристеночные; - базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого); - интерлобарные (в междолевой борозде); - апикальные (над верхушкой легкого); - парамедиастинальные (прилежащие к средостению); - многокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях и разделены между собой спайками (рис. 6-16).

• По характеру патологического процесса в легком, являющегося причиной эмпиемы: - парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией); - сочетанные с деструктивным процессом в легком (абсцесс, гангрена легкого);

• По характеру сообщения с внешней средой: - закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; - открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом.

Клиническая картина:

Кашель в выделением мокроты

Одышка

Боли в груди

Повышение температуры тела

Признаки интоксикации огранизма

Цианоз губ и кистей рук

Отставание пораженной стороны

Ослабление голосового дрожания и

отсутствие шумов Субфебрильная или нормальная температура Деформация грудной клетки Отсутствие дыхательных шумов

Этиология:

1. Первичные (раневые, послеоперационные)

2. Вторичные (при распространении инфекции контактно, лимфогенно, гематогенно)

Диагностика

Диагностику эмпиемы плевры основывают на данных анамнеза, физикального обследования и инструментального исследования. При полипозиционном рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствуют горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним. При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости определяется в виде затенения с дугообразной (косой) верхней границей. Большое скопление гноя дает интенсивное гомогенное затенение соответствующей половины грудной клетки, при этом средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется. При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внутренний контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое. При отграниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости тень может быть различной формы (треугольной, полушаровидной и т.д.). Рентгенологические методы исследования и особенно КТ помогают уточнить характер изменений в легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода

Диагноз уточняют при пункции плевральной полости. Полученный экссудат направляют для бактериологического (определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологического (могут быть обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и т.д.) исследований.

Лечение

Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить:

• раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренирования;

• скорейшее расправление легкого посредством постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувания резиновых баллонов и т.д.); в результате расправления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение, происходит их спайка, и полость эмпиемы ликвидируется;

• рациональную антибактериальную терапию (местную и общую);

• поддерживающую терапию - усиленное питание (энтеральное и по показаниям парентеральное), переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих растворов. Не следует забывать о поддержании сердечной деятельности назначением соответствующих препаратов. До определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам целесообразно при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины последнего поколения, карбапенемы. При туберкулезной эмпиеме вводят туберкулостатические препараты. При массивных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Асептическую жидкость вводят через задне-нижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберье), а отсасывают - через верхне-переднюю (установленную во втором межреберье). Спустя 2-3 дня после улучшения отсасывание жидкости проводят через

-Торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков свернувшейся крови.

Билет 7

1. Полипы и полипоз толстой кишки. Виды. Клиническая картина, диагностика и лечение.

2. Пневмоторакс. Причины. Тотальный и ограниченный, клапанный и напряженный пневмоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Лечение.

3. Задача: В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром появились сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость. Доставлена через 4 часа от начала заболевания. Температура 36,80С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы отходят. Раньше подобного не отмечалось.

При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 мин. АД=100-60 мм рт ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы вялые. Печеночная тупость сохранена.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Керте положительные.

Анализ крои: гемоглобин – 156 г/л, эритроциты – 4,9х1012/л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 12,8х109/л, панкреатическая амилаза – 750 ЕД/л.

ВОПРОСЫ:

Какой диагноз наиболее вероятен?

Опишите симптомы, приведенные в задаче, и раскройте механизм их действия.

С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?

Определите объем лечебных манипуляций в условиях приемного отделения.

1. О панкреатит

2. Симптом Керте: ригидность мышц передней брюшной стенки, выявляемая в области проекции поджелудочной железы особенности определения: выявляется при пальпации живота больного панкреатитом. Симптом Воскресенского 2-й: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии в проекции поджелудочной железы особенности определения: выявляется при пальпации живота больного панкреатитом.

3. Дифф. Диагностика: мезентериальный тромбоз, инфаркт миокарда, о холецистит, проболная язва желудка и ДПК, странгуляционная кишечная непроходимость (тонкокишечная), почечная колика

4. УЗИ, КТ, лабораторные тесты

5. снятие боли и спазма. Для этого: ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики, дезинтоксикационная терапия.