2. Осложнения грыжи ( воспаление, невправимость, ущемление, копростаз). Причины. Клиника. Методы диагностики и лечения.
Билет 12
Бедренные грыжи. Этиология, патогенез ( факторы предрасполагающие и производящие). Анатомия бедренного канала. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение ( виды пластики ).
Перфорация гастродуоденальных язв. Клиника. Диагностика. Лечение.
Задача : У больного геморрагическим панкреонекрозом на 12 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, ухудшилось общее состояние, появилась гектическая температура с вечерними цифрами до 39,5ОС. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 108 ударов в 1 минуту. Язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области и в левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Пальпация в левом реберно-позвоночном углу резко болезненная. Лейкоциты крови – 20 х 109/л.
ВОПРОСЫ:
Ваш предположительный диагноз?
Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
Ваша тактика лечения?
Возможные варианты оперативного пособия?
Определите объем консервативной терапии при данном осложнении.
1.Геморрагический панкреонекроз, деструкция поджелудочной железы
2. УЗИ органов брюшной полости, для выявления осложнений(будет видно и в абсцессе и инфильтрате жидкостной компонент, но абсцесс будет в центре со взвесью), КТ=МРТ(одинаковую информацию дают), рентгенологическое исследование. Лабораторное исследование(амилаза в крови).
3.Лапоротомия или лапороскопическую некрэктомию поджел. железы(только участки некроза) и дренаж. После лапороскопической некрэктомии парентеральное питание(глюкозо–солевые растворы), установить желудочный зонд. Пузырь со льдом.
4.Учитывая, что заболевание осложняется или абсцессом или инфильтратом забрюшинного пространства. А оно есть, судя по анамнезу(гектическая температура с вечерними цифрами до 39,5, лейкоцитоз). Проводим тщательное инструментальное обследование(см выше).
5.Консервативное лечение: инфузионная, антисекреторная, антибактериальная терапия.
Бедренные грыжи. Этиология, патогенез ( факторы предрасполагающие и производящие). Анатомия бедренного канала. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение ( виды пластики ).
2.Перфорация гастродуоденальных язв. Клиника. Диагностика. Лечение.
Перфорация - это прободение язвы в свободную брюшную полость..
Клиника:
Триада Мондора - кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, предшествующий язвенный анамнез.
Различают три фазы (шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита).
1) Стадия шока (до 6 часов) - кинжальная боль, лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс падает до 50-60 в минуту (вагусный пульс) из-за ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Резчайшая болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Исчезает печёночная тупость - симптом появления свободного газа в брюшной полости. Иногда болезненность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Перистальтика кишечника не выслушивается.
2) Стадия мнимого благополучия (через 6-12 часов) - Лицо приобретает нормальную окраску. Пульс и АД нормализуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, печёночная тупость отсутствует.
3) Стадия гнойного перитонита (через 12-24 часов) - Появляется рвота. Больной беспокоен. Температура повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Напряжение мышц, сухость во рту.
Диагностика:
1) Обзорная рентгенография органов брюшной полости - выявляет свободный газ под куполом диафрагмы.
2) Пневмогастрография.
3) ФГДС
4) Лапароскопия
5) анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы.
6) В анализах мочи при перитоните появление форменных элементов крови, белка и цилиндров.
Лечение
Консервативное лечение - постоянная аспирация желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Почти не используют.
Хирургическая тактика
1) радикальные операции
- резекция желудка
- ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – золотой стандарт
- Ваготомия с антрумэктомией
2) паллиативные
- ушивание перфорации.
Послеоперационный период
- антисекреторные препараты (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы)
- антихеликобактерная терапия (препараты висмута в комбинации с антибиотиками - амоксициллином, кларитромицитом).
Билет№13
Этиология и патогенез первичного варикозного расширения вен нижних конечностей. Осложнения. Клиника. Классификация. Диагностика.
Осложнения грыжи ( воспаление, невправимость, ущемление, копростаз). Причины. Клиника. Методы диагностики и лечения.
Задача : У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. Состояние больного удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски; над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 72 удара в 1 минуту, АД = 120-80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый; живот не вздут, мягкий, при пальпации в эпигастральной области пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10 х 10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.
ВОПРОСЫ:
Ваш предположительный диагноз? Псведокиста
Псевдокиста поджелудочной железы – это скопление панкреатического сока в ткани поджелудочной железы или вне ее, окруженное фиброзной тканью.
Чаще всего псевдокиста является следствием острого или хронического панкреатита. Она может представлять собой расширенный панкреатический проток, из которого вследствие закупорки не может выйти панкреатический секрет. Если псевдокиста сформировалась в результате острого панкреатита, то это, скорее всего, результат разрушения и последующей организации погибших тканей поджелудочной железы. В этом случае полость псевдокисты заполнена панкреатическим секретом, поступающим из разрушенного панкреатического протока.
Следует помнить, что сок поджелудочной железы – это чрезвычайно агрессивная субстанция, которая при попадании в окружающие ткани приводит к их самоперевариванию. Именно поэтому псевдокисты требуют динамического наблюдения и нередко активных мер лечения.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Рак поджелудочной железы, абсцесс железы,ложная киста
Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
Подтверждение диагноза осуществляется при помощи КТ или МРТ с контрастированием. Выявление псевдокисты поджелудочной железы малых размеров (до 9 мм) требует динамического наблюдения.
Рентген брюшной полости
Ваша тактика лечения? Оперативное вмешательство
При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы)
Возможные варианты оперативного вмешательства. предполагается эндоскопическое или открытое оперативное вмешательство. Перед выполнением эндоскопии максимально исключается возможность осложнений, с этой целью исследуется артериальное русло, окружающее поджелудочную железу. В некоторых случаях (обычно за период динамического наблюдения) наблюдается самостоятельное разрешение заболевания – опорожнение содержимого псевдокисты
в проток поджелудочной железы. Само оперативное вмешательство выполняется под УЗИ или КТ контролем. Методик оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы очень много. Выбор той или иной тактики оперативного лечения осуществляет врач с учетом размеров выявленного образования, возраста, наличия хронических сопутствующих заболеваний.
Методика пункции псевдокист. С помощью УЗИ проецируют расположение псевдокисты на брюшную стенку, а также определяют ее глубину. Особой премедикации не требуется, лишь внутривенно вводят 1 мл седуксена. После дезинфекции производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Для пункции применяют тонкую (0,6—0,7 мм в диаметре) иглу длиной 15—17 см. Чрескожную пункцию производят в вертикальном направлении на соответствующую глубину. После отсасывания содержимого псевдокисты в полость вводят рентгеноконтрастное вещество для проверки связи полости с протоком. Затем контрастное вещество извлекают полностью (при изменении положения тела). При необходимости под контролем УЗИ процедуру повторяют. Осложнений не отмечено. Если после 3 пункций псевдокиста вновь заполняется, то показано оперативное лечение [Babkin et. al., 1981].