2. Патологическая анатомия рака легкого. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Принципы комбинированного лечения

 Рак легкого- злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра.

Патологоанатомическая картина

Рак легких более чем в 95% наблюдений развивается из плоскоклеточного эпителия бронхов и бронхиальных желез. К предраковым заболеваниям бронхов относят дисплазию эпителия, атипичную аденоматозную дисплазию и карциному in situ. Именно поэтому более правильно говорить о раке бронхов. По локализации их делят на центральные (исходящие из главного, долевого или сегментарного бронха) и периферические (исходящие из более мелких бронхов, ацинусов). Около 60% видов рака локализуется в верхних отделах легких. Нельзя исключить того, что это связано с более длительной задержкой табачного дыма в этих частях легкого. Чаще возникает центральный рак. По макроскопическому виду центральные раки подразделяют на эндобронхиальные (экзофитный и эндофитный) и перибронхиальные (узловой, разветвленный). На ранних стадиях опухоль может иметь вид бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может расти в просвет бронха (экзофитный рост), в толщу стенки бронха, инфильтрируя ее (эндофитный рост), в перибронхиальную ткань, прорастая между хрящевыми кольцами (образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей).

Периферический рак имеет 4 формы: • внутридолевой узел; • субплевральный узел (в том числе рак верхушки легкого, или рак Панкоста); • полостная форма; • милиарная и диффузная формы. Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак, характеризуемый быстрым метастазированием опухоли в лимфатические узлы средостения при наличии маленькой опухоли в легком. В зависимости от гистологической структуры принято выделять мелкоклеточный рак и группу опухолей, объединяемых под названием немелкоклеточный рак. Эти два вида опухолей имеют существенные различия в особенностях клинического течения, метастазирования и выбора метода лечения.

К немелкоклеточным новообразованиям, составляющим около 80% всех случаев рака легкого, относятся следующие формы. 1. Эпидермоидный (плоскоклеточный) рак:

а) высокодифференцированный;

б) умеренно дифференцированный; в) низкодифференцированный.

2. Аденокарцинома: а) высокодифференцированная (бронхиолоальвеолярная); б) железисто-солидная; в) папиллярная; г) ацинарная.

3. Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный.

4. Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак.

5. Рак бронхиальных желез: а) аденокистозный; б) мукоэпидермальный. Мелкоклеточный рак встречается значительно реже

Классификация Международная классификация рака легкого по системе TNM (UICC, 2009) Стадию развития опухолевого процесса определяют по системе TNM: Т - первичная опухоль, N - регионарные лимфатические узлы, М - отдаленные метастазы. Т - первичная опухоль.

•Тх - данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она определяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется ни методами визуализации, ни при бронхоскопии.

• Т0 - первичная опухоль не выявляется.

• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

• Т1 - опухоль не более 3 см в диаметре, окружена со всех сторон легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии, при бронхоскопии расположена проксимальнее долевого бронха (без поражения главного бронха).

• Т1а - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

• Т1b - опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении. Примечание. Необычные, поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как Т1.

•Т2 - опухоль более 3 см в диаметре, но не более 7 см; или опухоль с любой из следующих характеристик: - поражает главные бронхи не менее чем на 2 см от киля трахеи; - прорастает висцеральную плевру; - сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется на область ворот, но не вовлекает все легкое.

• Т2а - опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.

• Т2b - опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении.

•Т3 - опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку, диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или поражающая главные бронхи менее чем на 2 см от киля трахеи, но без поражения последней;

•Т4 - опухоль любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле с первичной опухолью. N - регионарные лимфатические узлы.

•N - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

•N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

•N1 - имеется поражение перибронхиальных лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

•N2 - имеется поражение бифуркационных лимфатических узлов средостения на стороне поражения или узлов под килем трахеи.

•N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М - отдаленные метастазы.

•М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

•М1 - есть отдаленные метастазы.

• М1а - отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или со злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом.

•М1b - отдаленные метастазы

Клиническая картина и диагностика

Рак легкого длительное время протекает бессимптомно или маскируется симптомами, которые обычно встречаются при других заболеваниях легких. Симптоматика рака легкого зависит от локализации опухоли (центральное, периферическое расположение), степени обтурации пораженного бронха (частичной, полной), интенсивности возникающих при этом осложнений (ателектаза, пневмонии, плеврита), особенностей местного роста опухоли и метастазирования. Период от появления комплекса раковых клеток до возможного выявления опухоли при КТ или рентгенологическом исследовании протекает бессимптомно. Это так называемый доклинический период развития рака. При дальнейшем прогрессировании рака появляются различные, часто неспецифичные симптомы, перерастающие в характерные

Лечение

Основной и наиболее надежный метод лечения немелкоклеточного рака легких - хирургический. В зависимости от стадии и обширности поражения легкого проводят торакотомию, удаляют одну или две доли (лобэктомия, билобэктомия) в сочетании с удалением регионарных лимфатических узлов. При более значительном распространении рака удаляют все легкое (пневмонэктомия) также вместе с регионарными лимфатическими узлами

Основной и наиболее надежный метод лечения немелкоклеточного рака легких - хирургический.

Показания к операции: отграниченные опухоли I-III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При определении показаний к операции следует учитывать общее состояние больных, функциональное состояние легких и сердечно-сосудистой системы, возраст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирургическое лечение дает хорошие результаты при I-II стадии, когда патологический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфатические узлы, которые могут быть удалены. При III стадии заболевания чаще всего используют пневмонэктомию в сочетании с последующей химиотерапией и лучевым лечением. У больных с IV стадией болезни применяют только лучевое лечение с полихимиотерапией. 5-летняя выживаемость при оперативном лечении в I стадии достигает 85-90%, во II стадии - около 60%, III стадия (при комбинированном лечении) - около 20-25%. Среди больных раком легких, направляемых в клинику для оперативного лечения, только 30-40% являются операбельными.

Противопоказания операции на легких являются тяжелое общее со стояние больного, грубые нарушения функции легких и сердечно-сосуди стой системы, невозможность радикального удаления опухоли, наличие от даленных метастазов и карциноматоза плевры, возраст старше 75 лет (отно сительное противопоказание), не поддающиеся коррекции сопутствующие и фоновые заболевания (сердечная недостаточность, выраженные измене ния функции печени и почек). При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличивается выброс раковых клеток в сосудистое русло и лимфатические пути, что не редко приводит к их гематогенной и лимфогенной диссеминации. Для про филактики метастазирования целесообразно в самом начале операции пере вязывать вены, несущие кровь от пораженных отделов легкого, а также во время и после операции вводить цитостатические средства, снижающие биологическую активность раковых клеток.

Принципы комбинированного лечения :

Фотодинамическая терапия рака находится в стадии клинических испытаний. Сущность метода заключается в способности раковых клеток накапливать фотосенсибилизаторы, изготовленные на основе гематопорфирина (гидроксиалюминия трисульфофталоцианина и др.). При облучении опухоли, накопившей фотосенсибилизатор, лучом лазера определенной длины волны в клетках появляются активные кислородные радикалы, разрушающие раковые клетки. Параллельно с этим возникает тромбоз питающих опухоль мелких сосудов, ограниченный глубиной проникновения луча лазера, что приводит к частичному некрозу ткани опухоли. Эту методику целесообразно использовать как для предоперационной подготовки, так и для паллиативного лечения в целях восстановления бронхиальной проходимости. По предварительным данным, при раке I стадии можно добиться излечения у многих больных.

Билет 6

1. Острый перитонит. Этиология. Патогенез. Классификация. Стадия. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

2. Гнойный плеврит. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

3. Задача : У женщины 42 лет при профилактическом осмотре в правой молочной железе обнаружено плотное образование, безболезненное, с нечеткими контурами, диаметром около 4-х см. Определяется втяжение кожи над образованием.

ВОПРОСЫ:

О каком заболевании следует прежде всего думать?

Как называется «кожный» симптом, выявленный у больной?

Какое исследование позволит цитологически подтвердить диагноз?

Что необходимо сделать для более точного определения стадии заболевания?

В каких органах наиболее часто выявляются отдаленные метастазы при раке молочной железы?

1.Рак молочной железы, Узловая форма

2.Симптом “Умбиликации”

3. - пунктаты опухолевидных образований МЖ, получаемые в последние годы под контролем УЗИ;

-пунктаты регионарных лимфатических узлов;

-выделения из соска;

-соскобы с эрозированных и язвенных поверхностей соска и кожи;

-исследование содержимого кистозных полостей;

-отпечатки и соскобы опухоли и лимфатических узлов при интраоперационной диагностике.

4. Определение стадии может включать анализы крови и другие тесты:

-Сканирование костей: Врач может ввести в кровеносный сосуд небольшое количество радиоактивного вещества. С током крови оно проникает в кости и накапливается в них. Аппарат под названием сканер выявляет и измеряет количество излучения. Также сканер производит снимки костей. Снимки показывают распространение раковой опухоли на кости.

-Компьютерная томография (КТ): В некоторых случаях КТ проводится при подозрении на распространение рака в печень или легкие. Рентгеновский аппарат, связанный с компьютером, делает серию детализированных снимков грудной или брюшной полости. Иногда в кровеносный сосуд на руке вводится контрастное вещество. Контраст облегчает выявление патологических участков.

Биопсия лимфатических узлов: “биопсия сторожевого (сигнального) лимфоузла”. Непосредственно рядом с опухолью вводится краситель и/или радиоактивное вещество. Или же хирург может ввести радиоактивное вещество под сосок. Затем с помощью сканера выявляется «сторожевой» лимфатический узел, в котором накапливается радиоактивное соединение или краситель. Сторожевой лимфоузел удаляется, а его ткани исследуются на присутствие раковых клеток. Злокачественные клетки обычно сначала появляются в сигнальной лимфатическом узле и лишь затем распространяются на другие узлы или органы

5.Метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенным и гематогенными путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру, печень