Обтурационная
Лечение можно попытаться провести консервативное лечение с целью ликвидации кишечной непроходимости с последующим
устранением вызвавшей ее причины. Для этого используют постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого, сифонную клизму и внутривенное введение полиионных и плазмозамещающих растворов. Консервативное лечение при отсутствии эффекта не более 2 часов.
Операция - эндотрахеальный наркоз, операционный доступ – срединная лапаротомия. Сначала ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости. Далее восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу. Затем оценка жизнеспособности кишечника (должен быть розовый, с перистальтикой и пульсацией краевых сосудов брыжейки.). Далее резекция кишечника по показаниям. Затем наложение межкишечного анастомоза. Далее назоинтестинальная интубация. Далее санация и дренирование брюшной полости. Затем закрытие операционной раны
Паралитическая
Лечение: Консервативное, операция может быть сделана только по поводу основного заболевания: перитонит, панкреонекроз, гематома и пр.
Принципы лечения:
1. Лечение основного заболевания!
2. Вещества возбуждающие перистальтику кишок (прозерин, питуитрин); перидуральная анастезия.
3. Нормализация электролитных нарушений (введения К, поляризующей смеси).
4. Клизмы: очистительные, сифонные, гипертонические.
5. Декомпрессия кишечника: зондирование желудка, постоянная аспирация, газоотводные трубки в прямую кишку и пр.
Спастический
Лечение. Оперативное лечение не только бесполезно, но и опасно, так как может усугубить тяжесть состояния больного. Применяют спазмолитики и обезболивающие. Раньше для этих целей широко использовались «новокаиновые блокады» сей час от них практически полностью отказались. По показаниям используют детаксикационную инфузионную терапию, восполняют водно-электролитные нарушения (в первую очередь К); применяют местное тепло, клизмы.
Билет 4
Бронхоэктическая болезнь. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Осложнения. Показания к хирургическому лечению и виды операций.
Кишечная непроходимость. Определения и понятия. Классификация. Причины, клиническая картина в зависимости от вида и уровня кишечной непроходимости. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Задача У больной 58 лет 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды.
При осмотре. Кожные покровы бледные, сухие. Больная резко истощена. При обследовании диагностирована опухоль кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, имеющая строение аденокарциномы. Над левой ключицей пальпируется плотное округлое опухолевидное образование до 3 см.
ВОПРОСЫ:
Какой диагноз Вы поставите?
О чем свидетельствует пальпируемое опухолевидное образование над левой ключицей?
Какие дополнительные методы следует применить для оценки распространенности процесса?
Чем в данном случае определяется лечебная тактика?
Какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае?
1. Рак кардиального отдела желудка
2. Вирховский метастаз – лимфогенное метастазирование в лимфоузел, расположенный между ножками кивательной мышцы.
3. Эзофагоскопия, КТ органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости
4. Лечебная тактика зависит от размера опухоли, прорастания опухоли в соседние органы, метастазирования в регионарные лимфоузлы, наличия отдаленных метастазов
5. Гастростомия – паллиативная операция (по Витцелю, Кадеру), Гастрэктомия с созданием эзофагоеюгального анастомоза по Ру
Кишечная непроходимость. Определения и понятия. Классификация. Причины, клиническая картина в зависимости от вида и уровня кишечной непроходимости. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.
Классификация:
1. По происхождению: врожденная и приобретенная
2. По течению: острая и хроническая
3. По механизму возникновения: механическая и динамическая
4. По наличию расстройств кровообращения: обтурационная, странгуляционная и сочетанная
5. По локализации: токнокишечная (высокая и низкая), толстокишечная (право и левосторонняя)
Клиническая картина.
При паралитической непроходимости боли появляются постепенно, они носят ноющий характер и не бывают схваткообразными. Иногда боли совсем отсутствуют, но больные жалуются на распирание, которое сопровождается равномерным вздутием живота. Вздутие может очень долго нарастать (в отличии от механической, когда вздутие всегда останавливается на каком-то уровне) и стать очень сильным, живот не лопнет, но на кишках может быть разорвана серозная поверхность (висцеральная брюшина). Через 1-2 суток может появиться рвота, еще позже появляются признаки интоксикации и обезвоживания.
При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит равномерный характер, при пальпации живот мягкий и безболезненный. При аускультации перистальтики нет – «гробовая тишина». При пальпации и перемещении кишечных петель возникает звенящий, металлический плеск.
Р-логически преобладает вздутие кишечника. Вздут, как тонкий, так и толстый кишечник, имеются чаши Клойбера, но количество газа преобладает над количеством жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще Р-картина отличается постоянством и не меняется по несколько суток.
При спастической . Обычно это молодые люди. Начало внезапное, боли сильные схваткообразные или постоянные, по всему животу. Больной беспокоен, мечется. Задержка стула и газов. При этом общие проявления отсутствуют, нет гемодинамических расстройств (падения АД, тахикардии), нет интоксикации и обезвоживания. Лабораторные показатели не меняются.
Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации напряжение, симптомы раздражения брюшины и болезненность отсутствуют. На Р-грамме обычно также нет патологических изменений, лишь иногда имеются редкие мелкие чаши. Правильной диагностики способствует быстрый эффект от назначения спазмолитиков.
Обтурационная . Клиника – боль носит интенсивный схваткообразный характер, в промежутках между приступами больные успокаиваются. По мере прогрессирования ОКН, истощения нервно-мышечного аппарата кишки боль ослабевает, приступы ее становятся реже.
Странгуляционна. Клиническая картина и диагностика.
острое начало.
с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.
на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.
беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
с начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной.
Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.
- Общее состояние больного тяжелое.
- Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза.
- Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.
- положительный симптом Валя — баллонообраз-но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.
Методы обследования:
1. Рентгенография (арки и чаши Клойбера)
2. Объективное обследование: осмотр, пальпация, симптомы:
i) Эластичный цилиндр выше места препятствия (симптом Валя)
ii) Звук при перкуссии с металлическим оттенком (Кивуля)
iii) При толстокишечной непроходимости – метеоризм в илеоцекальном углу (Аншютца)
iv) «Шум плеска» (Склярова)
v) Аускультативно – шум падающей капли (Вильмса-Спасокукоцкого)
vi) Отсутствие слепой кишки в типичном месте (симптом Шимана-Данса)
vii) Выслушивание дыхательных и сердечных тонов (Лотайсена)
viii) Баллонообразное вздутие прямой кишки (симтом Обуховской больницы)
ix) При завороте сигмовидной кишки – ввод клизмой не более 0,5 л (Цеге-Монтейфеля)
3. Ирригоскопия
4. Эндоскопия, колоноскопия
5. УЗИ – растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости
Билет 11
3.Задача -В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром появились сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость. Доставлена через 4 часа от начала заболевания. Температура 36,80С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы отходят. Раньше подобного не отмечалось.
При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 мин. АД=100-60 мм рт ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы вялые. Печеночная тупость сохранена.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Керте положительные.
Анализ крои: гемоглобин – 156 г/л, эритроциты – 4,9х1012/л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 12,8х109/л, панкреатическая амилаза – 750 ЕД/л.
ВОПРОСЫ:
Какой диагноз наиболее вероятен?
Опишите симптомы, приведенные в задаче, и раскройте механизм их действия.
С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?
Определите объем лечебных манипуляций в условиях приемного отделения.
1. О панкреатит
2. Симптом Керте: ригидность мышц передней брюшной стенки, выявляемая в области проекции поджелудочной железы особенности определения: выявляется при пальпации живота больного панкреатитом. Симптом Воскресенского 2-й: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии в проекции поджелудочной железы особенности определения: выявляется при пальпации живота больного панкреатитом.
3. Дифф. Диагностика: мезентериальный тромбоз, инфаркт миокарда, о холецистит, проболная язва желудка и ДПК, странгуляционная кишечная непроходимость (тонкокишечная), почечная колика
4. УЗИ, КТ, лабораторные тесты
5. снятие боли и спазма. Для этого: ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики, дезинтоксикационная терапия.
1. Патологическая анатомия рака легкого. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Принципы комбинированного лечения
Рак легкого- злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра.
Патологоанатомическая картина
Рак легких более чем в 95% наблюдений развивается из плоскоклеточного эпителия бронхов и бронхиальных желез. К предраковым заболеваниям бронхов относят дисплазию эпителия, атипичную аденоматозную дисплазию и карциному in situ. Именно поэтому более правильно говорить о раке бронхов. По локализации их делят на центральные (исходящие из главного, долевого или сегментарного бронха) и периферические (исходящие из более мелких бронхов, ацинусов). Около 60% видов рака локализуется в верхних отделах легких. Нельзя исключить того, что это связано с более длительной задержкой табачного дыма в этих частях легкого. Чаще возникает центральный рак. По макроскопическому виду центральные раки подразделяют на эндобронхиальные (экзофитный и эндофитный) и перибронхиальные (узловой, разветвленный). На ранних стадиях опухоль может иметь вид бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может расти в просвет бронха (экзофитный рост), в толщу стенки бронха, инфильтрируя ее (эндофитный рост), в перибронхиальную ткань, прорастая между хрящевыми кольцами (образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей).
Периферический рак имеет 4 формы: • внутридолевой узел; • субплевральный узел (в том числе рак верхушки легкого, или рак Панкоста); • полостная форма; • милиарная и диффузная формы. Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак, характеризуемый быстрым метастазированием опухоли в лимфатические узлы средостения при наличии маленькой опухоли в легком. В зависимости от гистологической структуры принято выделять мелкоклеточный рак и группу опухолей, объединяемых под названием немелкоклеточный рак. Эти два вида опухолей имеют существенные различия в особенностях клинического течения, метастазирования и выбора метода лечения.
К немелкоклеточным новообразованиям, составляющим около 80% всех случаев рака легкого, относятся следующие формы. 1. Эпидермоидный (плоскоклеточный) рак:
а) высокодифференцированный;
б) умеренно дифференцированный; в) низкодифференцированный.
2. Аденокарцинома: а) высокодифференцированная (бронхиолоальвеолярная); б) железисто-солидная; в) папиллярная; г) ацинарная.
3. Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный.
4. Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак.
5. Рак бронхиальных желез: а) аденокистозный; б) мукоэпидермальный. Мелкоклеточный рак встречается значительно реже
Классификация Международная классификация рака легкого по системе TNM (UICC, 2009) Стадию развития опухолевого процесса определяют по системе TNM: Т - первичная опухоль, N - регионарные лимфатические узлы, М - отдаленные метастазы. Т - первичная опухоль.
•Тх - данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она определяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется ни методами визуализации, ни при бронхоскопии.
• Т0 - первичная опухоль не выявляется.
• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
• Т1 - опухоль не более 3 см в диаметре, окружена со всех сторон легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии, при бронхоскопии расположена проксимальнее долевого бронха (без поражения главного бронха).
• Т1а - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.
• Т1b - опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении. Примечание. Необычные, поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как Т1.
•Т2 - опухоль более 3 см в диаметре, но не более 7 см; или опухоль с любой из следующих характеристик: - поражает главные бронхи не менее чем на 2 см от киля трахеи; - прорастает висцеральную плевру; - сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется на область ворот, но не вовлекает все легкое.
• Т2а - опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.
• Т2b - опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении.
•Т3 - опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку, диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или поражающая главные бронхи менее чем на 2 см от киля трахеи, но без поражения последней;
•Т4 - опухоль любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле с первичной опухолью. N - регионарные лимфатические узлы.
•N - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
•N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
•N1 - имеется поражение перибронхиальных лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.
•N2 - имеется поражение бифуркационных лимфатических узлов средостения на стороне поражения или узлов под килем трахеи.
•N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.
М - отдаленные метастазы.
•М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
•М1 - есть отдаленные метастазы.
• М1а - отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или со злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом.
•М1b - отдаленные метастазы
Клиническая картина и диагностика
Рак легкого длительное время протекает бессимптомно или маскируется симптомами, которые обычно встречаются при других заболеваниях легких. Симптоматика рака легкого зависит от локализации опухоли (центральное, периферическое расположение), степени обтурации пораженного бронха (частичной, полной), интенсивности возникающих при этом осложнений (ателектаза, пневмонии, плеврита), особенностей местного роста опухоли и метастазирования. Период от появления комплекса раковых клеток до возможного выявления опухоли при КТ или рентгенологическом исследовании протекает бессимптомно. Это так называемый доклинический период развития рака. При дальнейшем прогрессировании рака появляются различные, часто неспецифичные симптомы, перерастающие в характерные
Лечение
Основной и наиболее надежный метод лечения немелкоклеточного рака легких - хирургический. В зависимости от стадии и обширности поражения легкого проводят торакотомию, удаляют одну или две доли (лобэктомия, билобэктомия) в сочетании с удалением регионарных лимфатических узлов. При более значительном распространении рака удаляют все легкое (пневмонэктомия) также вместе с регионарными лимфатическими узлами
Основной и наиболее надежный метод лечения немелкоклеточного рака легких - хирургический.
Показания к операции: отграниченные опухоли I-III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При определении показаний к операции следует учитывать общее состояние больных, функциональное состояние легких и сердечно-сосудистой системы, возраст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирургическое лечение дает хорошие результаты при I-II стадии, когда патологический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфатические узлы, которые могут быть удалены. При III стадии заболевания чаще всего используют пневмонэктомию в сочетании с последующей химиотерапией и лучевым лечением. У больных с IV стадией болезни применяют только лучевое лечение с полихимиотерапией. 5-летняя выживаемость при оперативном лечении в I стадии достигает 85-90%, во II стадии - около 60%, III стадия (при комбинированном лечении) - около 20-25%. Среди больных раком легких, направляемых в клинику для оперативного лечения, только 30-40% являются операбельными.
Противопоказания операции на легких являются тяжелое общее со стояние больного, грубые нарушения функции легких и сердечно-сосуди стой системы, невозможность радикального удаления опухоли, наличие от даленных метастазов и карциноматоза плевры, возраст старше 75 лет (отно сительное противопоказание), не поддающиеся коррекции сопутствующие и фоновые заболевания (сердечная недостаточность, выраженные измене ния функции печени и почек). При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличивается выброс раковых клеток в сосудистое русло и лимфатические пути, что не редко приводит к их гематогенной и лимфогенной диссеминации. Для про филактики метастазирования целесообразно в самом начале операции пере вязывать вены, несущие кровь от пораженных отделов легкого, а также во время и после операции вводить цитостатические средства, снижающие биологическую активность раковых клеток.
Принципы комбинированного лечения :
Фотодинамическая терапия рака находится в стадии клинических испытаний. Сущность метода заключается в способности раковых клеток накапливать фотосенсибилизаторы, изготовленные на основе гематопорфирина (гидроксиалюминия трисульфофталоцианина и др.). При облучении опухоли, накопившей фотосенсибилизатор, лучом лазера определенной длины волны в клетках появляются активные кислородные радикалы, разрушающие раковые клетки. Параллельно с этим возникает тромбоз питающих опухоль мелких сосудов, ограниченный глубиной проникновения луча лазера, что приводит к частичному некрозу ткани опухоли. Эту методику целесообразно использовать как для предоперационной подготовки, так и для паллиативного лечения в целях восстановления бронхиальной проходимости. По предварительным данным, при раке I стадии можно добиться излечения у многих больных.