1. Пенетрирующая язва. Патологоанатомические изменения. Клининка. Диагностика. Показания к консервативному и оперативному лечению.

Пенетрация язвы

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливаются тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологический признак пенетрации язвы - наличие глубокой «ниши» в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждают эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах малоэффективно. При пенетрирующей язве показано оперативное лечение. Как правило, выполняют резекцию желудка с удалением язвы или оставлением ее кратера. Стволовую ваготомию с антрумэктомией в ряде стран считают «золотым стандартом» в лечении язвенной болезни

2. Калькулез внепочечных желчных протоков. Причины. Механическая желтуха. Холангит.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы лечения ( оперативные, эндоскопические, литолитическая терапия, литотрипсия), показания и противопоказания к ним .

Желтуха

Желтуха - основной клинический признак холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер - при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время. При объективном обследовании нередко определяется увеличенный болезненный желчный пузырь.

( МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА )

Синдром Мириззи Синдром Мириззи характеризуется механической желтухой вследствие сдавления общего желчного протока крупным камнем, расположенным в шейке желчного пузыря, или холедохолитиаза, возникшего за счет пролежня стенки пузыря и протока и формирования холецистохоледохеального свища. При свищевой форме синдрома довольно часто развивается острый холангит. ЭРПХГ позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз до операции.

Холангит

Холангит - острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождаемых механической желтухой (стриктурах желчевыводящих путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, злокачественных новообразованиях внепеченочных желчных протоков, фатерова сосочка, головки поджелудочной железы). Холестаз способствует бурному развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. Наиболее часто у больных с острым гнойным холангитом из желчи высевают кишечную палочку, клебсиеллу, стрептококк и бактероиды. По клиническому течению выделяют острый и хронический холангит.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных значений, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с поражением печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение количества лейкоцитов характерны для ССРВ - грозного предвестника возможной декомпенсации функций жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений. При физикальном обследовании больных отмечают болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве.

Лечение острого гнойного холангита заключается, прежде всего, в декомпрессии желчных путей и ликвидации обтурационной желтухи. При желчнокаменной болезни и некоторых ее осложнениях (холедохолитиазе, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, синдроме Мириззи) это может быть достигнуто с помощью эндоскопических манипуляций - папиллотомии, литоэкстракции, а при необходимости - и назобилиарного дренирования желчных путей. Важнейшие компоненты в лечении - массивная антибиотикотерапия, инфузионная терапия, направленная на нормализацию ОЦК, перфузии тканей, детоксикацию.

Хронический калькулезный холецистит

Желчнокаменная болезнь - распространенное заболевание, развивающееся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран Европы и Северной Америки. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью. У лиц старше 70 лет этот показатель возрастает до 30-40%. Значительно чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез

Морфологический субстрат желчнокаменной болезни - конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90%) или пигментных конкрементах. Их размеры варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д. Основное место образования желчных конкрементов - желчный пузырь, в очень редких случаях - желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении уровня фосфолипидов и желчных кислот (рис. 13-2). В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия. В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным застоем желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, солей кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, применение пероральных контрацептивов.

3. Задача - Больной 61 года обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.

ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз.

Стадия заболевания.

С каким фактором могут быть связаны боли.

Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

Какое лечение показано больному.

1.Гемморой

2. 2 стадия9т.к. узлы выпадают и самостоятельно вправляются)

3.Травматизация узлов и акте дефекации

4.Осмотр пациента в колено – локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Пальцевое ректальное исследование прямой кишки и в зеркалах. Аноскопия, ректоскопия.

5. Хирургическое: геммороидэктомия

Билет 35