2 Субкомпенсированную

-  усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области,

- появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке

- беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка

-  боли сопровождаются переливанием, урчанием в животе

- Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты

- общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния

- При физикальном исследовании обнаруживают натощак "шум плеска" в желудке.

- У худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки

- При рентгенологическом исследовании желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена.

- Пилородуоденальный канал сужен. Выраженное замедление эвакуации контрастной массы, через 6--12 ч в желудке имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную массу.

3 Декомпенсированную

-  характерны чувство распирания в эпигастральной области,

- обильная ежедневная рвота, иногда много кратная. При отсутствии самостоятельной рвоты больные вынуждены вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию желудка через зонд.

- Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности пищевые остатки. После опорожнения желудка наступает облегчение на несколько часов

- Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания.

- Недостаточное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. У некоторых больных возникают поносы вследствие поступления продуктов брожения из желудка в кишечник.

- резко истощены, обезвожены, адинамичны

-  Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

- Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, переполненного содержимым, временами можно отметить судорожную перистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает "шум плеска" в желудке.

-  При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, с большим количеством содержимого натощак Принятая водная взвесь сульфата (сернокислого) бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого содержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне лонного сочленения Перистальтика желудка ослаблена. В момент исследования поступления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. При прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит к резкому истончению его стенки, к потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка. Наряду с этим происходит микробное заселение слизистой оболочки желудка вследствие гнилостного брожения застоявшейся пищи.

Нарушении водно-электролитного баланса:

уменьшение объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущения крови, "централизация кровообращения", гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.

 

Признаки волемических нарушений:

- головокружение и обмороки при подъеме в постели;

- частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;

- бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза.

 

Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью, парезами и параличами. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка дыхания.  Наблюдаются понижение артериального давления (преимущественно диастолического), нарушения ритма сердечных сокращений, расширение сердца, систолический шум на верхушке. Может произойти сердечный блок, остановка сердца в систоле. Изменения на электрокардиограмме при гипокалиемии: удлинение интервала Q -- Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость, проявляющаяся метеоризмом.

 

В результате нарушений водно-электролитного баланса и возникающих волемических расстройств >>снижается почечный кровоток,>> уменьшается клубочковая фильтрация, >>снижается диурез,>> появляется азотемия.>>

В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ,>> рН крови снижается, >>алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция снижается вследствие присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная тетания.

Признаки: общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

 Лечение

При компенсированном и субкомпенсированном стенозе предпочтительней выполнение органосохраняющих операций: стволовой или селективной ваготомии с дренирующей операцией - пилоропластикой, или экономной резекцией желудка - антрумэктомией. В некоторых случаях может выполняться резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II.

При декомпенсированном стенозе, из-за значительного угнетения моторной функции желудка, показана его резекция, а ваготомия в данном случае нецелесообразна.

В тяжёлых случаях возможно выполнение дренирующей желудок операции - гастроеюностомии.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяется раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, а также посиндромная коррекция нарушений гомеостаза.

Билет 10

1. Паховые грыжи. Этиология, патогенез ( факторы предрасполагающие и производящие ). Анатомия пахового канала. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение ( виды пластики).

2. Лечение кишечной непроходимости в зависимости от вида и уровня ( спастическая, паралитическая, обтурационная, странгуляционная.

3. Задача: У женщины 60 лет выявлена опухоль левой молочной железы размерами до 4 см в диаметре, увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области (плотные, малоподвижные). При цитологическом исследовании (при пункции опухоли) – обнаружены злокачественные клетки.

ВОПРОСЫ:

Укажите стадию заболевания по отечественной классификации?

Укажите стадию заболевания по международной классификации?

Какие исследования следует назначить для выявления отдаленных метастазов?

Какой основной метод лечения показан больной – оперативный, гормональный, химиотерапия, лучевая терапия?

Допустимо ли проведение органосохраняющей операции у этой больной?

1. IIб стадия - опухоль от 2 до 5 см в диаметре, той же или меньшей степени местного распространения с одиночными /не более 2/ метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и /или/ параcтернальными.

2. Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО

Т.2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения

МО — нет признаков отдаленных метастазов

Т.З — опухоль более 5 см в наибольшем измерени

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

3. Ультразвуковая /эхографическая диагностика молочной железы

4. В настоящее время для хирургического лечения рака I и II стадий применяют лампэктомию, квадрантэктомию, модифицированную радикальную мастэк-томию по Пэйти.

5. ?