Лечение рака молочной железы.
Принципы лечения острого панкреатита и его осложнений. Показания хирургическому лечению и принципы оперативных вмешательств.
Задача- Больной 54 лет, поступившей с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью выполнена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот, на сальнике - пятна стеатонекроза, имбибиция кровью брыжейки поперечно-ободочной кишки. ВОПРОСЫ:
Ваш диагноз?
Что можно предпринять во время лапароскопии для уточнения диагноза?
Чем надо завершить лапароскопию?
Какие дополнительные методы исследования позволят уточнить локализацию и распространенность процесса в пораженном органе?
Назначьте консервативное лечение.
Ответы
Геморрагический панкреонекроз
Шарящий катетер для взятия перитонеального экссудата и промывания полости малого сальника
Установить дренажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника
УЗИ,КТ, МРТ, Рентген
для обезболивания вводятся такие спазмолитики и анальгетики, как Но-шпа, Папаверин, Платифиллина гидротартат, Кетанов. Быстро снимает боли новокаиновая блокада - введение в брюшинно-поясничные области раствора Новокаина в смеси с глюкозой или Промедола в смеси с Сульфатом атропина и Димедролом.
Для торможения активности протеолитических ферментов применяются внутривенные вливания и капельные инфузии Контрикала, Трасилола, Гордокса, Пантрипина, Фторафура, Рибонуклеазы. Чтобы снизить уровень кислотности желудочного сока как минимум до pH 5,0 - параллельно с полным голоданием - используется Атропин, Эфедрин, Циметедин, Квамател (внутривенно). Антибиотики (чаще всего - Канамицин, Гентамицин, Цефалексин или Цепорин) применяются в целях предупреждения нагноения в поджелудочной железе и брюшной полости.
Лечение рака молочной железы.
Принципы лечения острого панкреатита и его осложнений. Показания хирургическому лечению и принципы оперативных вмешательств
Билет 34
Абсцессы легкого. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Консервативные методы лечения. Показания к операции и виды операцией.
Классификация ( клиническая и патологоанатомическая ) рака прямой кишки. Клининкаю Диагностика. Принципы хирургического леченияю
Задача-
1. Абсцесс легкого - гнойная полость в паренхиме легкого, отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой, образовавшаяся вследствие некроза и гнойного расплавления легочной ткани в центре воспалительного инфильтрата, вызванного гнойной инфекцией (Streptococcus pneumoniae, S. aureus).
Патогенез
Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями.
• Аспирационный (бронхолегочный) путь. Связан с аспирацией из ротоглотки мелких, почти аэрозольных частиц слизи, реже - остатков рвотных масс, инфицированной слюны и мелких 122 Хирургические болезни частиц, остающихся в ротоглотке при плохой гигиене полости рта. Аспирация чаще всего происходит во время глубокого сна, при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, наркозе, при дисфагии, вызванной заболеванием пищевода. Инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна, рвотные массы), содержащий большое количество анаэробных и аэробных микроорганизмов, проникает в мелкие бронхи и бронхиолы. Это может вызывать отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронхиол. Развиваются ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации. Как правило, это первичные абсцессы. Обычно они локализуются субплеврально в II, VI сегментах, чаще в правом легком (правый главный бронх отходит от трахеи под менее острым углом, чем левый). Вторичные абсцессы возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные вторичные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больного.
• Гематогенно-эмболический путь. Около 7-9% абсцессов легкого развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов при транзиторной бактериемии из имеющихся в организме очагов инфекции. Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение (обычно множественные), чаще локализуются в нижних долях легких.
• Лимфогенный путь. Занос инфекции в легкие с током лимфы наблюдается редко, возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе.
• Травматический путь. Абсцесс и гангрена могут возникнуть в результате более или менее обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и (реже) закрытой травме грудной клетки. Патологоанатомическая картина В легочной ткани на фоне воспалительной инфильтрации паренхимы, характерной как для некоторых видов пневмонии, так и для абсцесса, появляется один или несколько участков некроза, в которых начинает бурно развиваться некротизирующая инфекция. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление нежизнеспособной ткани и формирование отграниченной полости, заполненной гноем (рис. 6-5). Разрушение стенки одного из бронхов, находящегося вблизи гнойной полости, создает условия для оттока гноя в бронхиальное дерево. При первичных одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями. На месте абсцесса формируется рубец или выстланная эпителием узкая полость. При больших, плоходренирующихся абсцессах освобождение от гноя или остатков некротических тканей происходит медленно. Пиогенная капсула абсцесса превращается в плотную рубцовую ткань, препятствующую уменьшению полости и заживлению. Первичный абсцесс, не заживающий при надлежащем лечении в течение 2 мес, считают хроническим.
Клиническая картина и диагностика
При типично протекающем одиночном первичном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии, т.е. с повышения температуры тела до 38-40 °С, появления боли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого повышения числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм. Эти симптомы характерны для ССРВ средней степени тяжести. Они являются сигналом для врача о необходимости применения срочных и более эффективных лечебных мероприятий. При физикальном обследовании выявляют отставание пораженной части грудной клетки при дыхании, болезненность грудной стенки при пальпации, здесь же определяют укорочение перкуторного звука, хрипы. На рентгенограмме и КТ в этот период в пораженном легком выявляют более или менее гомогенное затенение (воспалительный инфильтрат).
Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого количества неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение гноя сопровождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния. На рентгенограмме в этот период в центре затенения можно видеть просветление, соответствующее полости абсцесса, содержащей газ и жидкость с четким горизонтальным уровнем. Если в полости абсцесса содержатся участки
Наиболее тяжелые осложнения в остром периоде, нередко обусловливающие летальный исход: • прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного клапанного пиопневмоторакса; • кровотечение в бронхиальное дерево, вследствие чего может наступить асфиксия; • аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов; • образование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге. При этих осложнениях необходима неотложная операция.
Консервативное лечение при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьшению) капсулы абсцесса бесперспективно. Приинтоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии, можно рекомендовать резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.
Показания к операции и виды операций • при развитии напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости; • при кровотечении в бронхиальное дерево показана срочная интубация трахеи двухпросветной трубкой, что позволяет предупредить затекание крови в бронхи здорового легкого. В дальнейшем проводят гемостатическую терапию и оперативное вмешательство. Вновь образовавшиеся и метастатические абсцессы в легком лечат в соответствии с изложенными выше принципами лечения абсцессов легкого. Резекция легкого или пневмонэктомия при инфекционных деструкциях легких показаны: • при гангрене легкого после соответствующей подготовки; • осложнениях острого абсцесса легких (легочном кровотечении, массивном кровохарканье, создающих угрозу для жизни пациента); • хроническом абсцессе легкого. При гангрене легкого предпочтительно проводить пневмонэктомию.
2.Классификация ( клиническая и патологоанатомическая ) рака прямой кишки. Клининкаю Диагностика. Принципы хирургического леченияю
Классификация по локализации:
1. Анального отдела – 10%
2. Остальные отделы – 60%
3. Ректосигмоидный отдел – 30%
Гистологически:
1. Аденокарцинома – 90%
Метастазы:
1. Печень
2. Легкие
3. Кости скелета
Симптомы:
1. Патологические кишечные выделения
2. Кишечные расстройства: поносы, сменяющиеся запорами, тенезмы, ощущение наличия инородного тела в прямой кишке
3. Боль
4. Нарушение общего состояния
Диагностика:
1. Пальцевое исследование (60-80% опухолей) – более информативно на корточках
2. Ректороманоскопия+гистология
3. Ирригоскопия
4. Эндоректальное УЗИ
Диф диагноз:
1. Геморрой
2. Парапроктит, туберкулез, сифилис
3. Ворсинчатая опухоль
Лечение
Операция Хартмана – резекция прямой и сигмовидной кишки с наложением одноствольной колостомы
+Адъювантная и неоадъювантная терапия
Паллиативная операция при ОКН: двуствольная колостома или сигмостома.
Билет 33
Первичные перитониты, специфические перетониты: причины, клиника и методы, диагностики. Показания к консервативному и оперативному лечению.
Осложнения рака прямой кишки. Их диагностика и лечения.
Задача –