2.5.2. Опухоли жировой ткани

Различают доброкачественные (липома, ангиолипома, гибер-нома) и злокачественные (липосаркома) опухоли жировой тка­ни. В детском возрасте перечисленные опухоли встречаются крайне редко, иногда наблюдается липома.

Липома состоит из жировой ткани, имеет тонкую фасци-альную оболочку, располагается в подкожной жировой клет­чатке. Клинически липома проявляется увеличением объема мяг­ких тканей лица на пораженном участке. При пальпации опу­холь мягкая, пастозная, у детей- при хорошо выраженном слое подкожной жировой клетчатки трудно определить ее границы. Кожа над опухолью не изменена и с опухолью не спаяна.

У детей липому нужно дифференцировать от лимфангиомы и нейрофиброматоза в начальной стадии развития. У детей пер­вых лет жизни (до 4—5 лет) дифференциальная диагностика крайне затруднена, так как, по нашим наблюдениям, в этом возрасте нейрофиброматоз гистологически не верифицируется и патоморфологи дают ошибочное заключение — «липома» (см. 2.5.7.3).

Иногда обнаруживают липомы, захватывающие обширные участки лица. Так, под нашим наблюдением находился маль­чик 9 лет с липомой поднижнечелюстной области и боковой по­верхности шеи. Опухоль была окружена выраженной тонкой фасциальной оболочкой, жировая ткань имела крупнодольчатое строение.

После оперативного удаления опухоли вместе с оболочкой рецидивы не возникают.

2.5.3. Опухоли мышечной ткани

Из гладких мышц: доброкачественные — лейомиома, ангиомиома (сосу­дистая лейомиома), эпителиоидная лейомиома (причудливая лейомиома, лейомиобластома); злокачественные — лейомиосаркома.

Из поперечнополосатых мышц: доброкачественные — рабдомиома, злока­чественные— рабдомиосаркома (эмбриональная, альвеолярная, полиморфная, смешанная — сочетающая признаки первых трех).

Доброкачественные лейомиомы и ангиомиомы возникают в челюстно-лицевой области у детей крайне редко (см. 2.3 и 2.6).

\/2.5.3.1. Рабдомиома

Рабдомиомы относятся к редко встречающимся опухолям. Так, к 1978 г. в литературе [Tanner N. S. В. et. al., 1978] было сообщено только о 27 больных с рабдомиомой, локализовавшей-

60

61

ся преимущественно в области головы и шеи: в гортани, глотке, поднижнечелюстной и подъязычной областях, в области дна по­лости рта, языке, нижней губе.

У детей излюбленной локализацией рабдомиомы являются язык и позадиушная область. Рабдомиома имеет дизонтогенети-ческую природу. Исходной точкой роста опухоли большинство-авторов считают мышцы, расположенные в области локализа­ции опухоли. Однако имеются сообщения о возможности муль-тицентрического возникновения новообразования [Assor A. L., Thomas С., 1969]. Соотношение мальчиков и девочек среди больных с рабдомиомой 8: 1 [Dehrrer L. P. et al., 1973]. По дан­ным литературы, опухоль обычно обнаруживают сразу после рождения ребенка; как правило, она характеризуется медлен­ным ростом. Наиболее часто новообразование диагностируют до 3-летнего возраста.

При макроскопическом исследовании выявляют, что опухоль по виду схожа с мышечной тканью, несколько плотнее ее, не имеет четко выраженной капсулы, вследствие чего бывает плот­но и интимно спаяна с окружающими ее тканями.

При микроскопическом исследовании установлено, что раб-домиосаркома состоит из округлых или полигональных мышеч­ных клеток с тонкозернистой оксифильной цитоплазмой. Встре­чаются клетки с полигональной исчерченностью. В цитоплазме клеток содержится большое количество гликогена. В некоторых

•случаях в опухолях выявляют поля, где мышечная ткань имеет форму волокон. Строма представляет собой сеть нежных арги-рофильных волокон.

В нашей клинике оперированы 4 ребенка с рабдомиомой крыловидной мышцы: девочка 3 лет и мальчик 2 лет 8 мес [Каспарова Н. Н. и др.,1981]. В литературе нет описания раб­домиомы подобной локализации. Диагностика опухолевого про­цесса представляла большие трудности. Дети поступили в кли­нику с подозрением на заболевание височно-нижнечелюстного сустава. При сопоставлении клинических данных и результатов рентгенологического исследования выявлены деформация мы-щелкового отростка и ветви челюсти за счет изгиба кости кна­ружи, истончение ветви нижнечелюстной кости, смещение сред­ней линии подбородка в сторону непораженного сустава. Эти данные позволили исключить заболевание сустава и предполо­жить объемный процесс, локализующийся в левом крылочелю-

•стном пространстве. Обнаружена деструкция большого крыла основной кости (а у одного ребенка и пирамиды височной кос­ти) с образованием дефекта округлой формы с четкими конту­рами, что дало основание предположить доброкачественный опу­холевый процесс.

Основная масса опухоли занимала крылочелюстное прост­ранство, что позволило нам считать крыловидную медиальную мышцу исходной точкой роста опухоли. Несмотря на то чта опухоль была доброкачественной, она не имела капсулы и была

€2

плотно спаяна с окружающими тканями. У одной больной остав­лен верхний полюс опухоли, проросший в полость черепа. Дета находятся под наблюдением до настоящего времени. У одной девочки выявленные ранее симптомы пареза мимической муску­латуры стали значительно менее выраженными, прогрессирова-ния деструктивных изменений в костях черепа не отмечается,, хотя в последние годы отмечается головная боль. Приводим в: качестве примера одно из наблюдений.

Больная Ф., 2 лет 7 мес, поступила в клинику в 1980 г. с диагнозом: заболевание левого височно-нижнечелюстного сустава.

В возрасте 1 года родители заметили деформацию нижнего отдела лица вследствие увеличения объема левого угла и ветви нижней челюсти. Была за­подозрена опухоль поднижнечелюстной области и в стационаре по месту жи­тельства произведена пункция. В пунктате элементов опухоли не обнаруже­но. Там же в ноябре 1979 г. выполнена операция, однако после широкого раскрытия поднижнечелюстной области патологии не выявлено. Ребенок был направлен в нашу клинику с подозрением на заболевание левого височно-нижнечелюстного сустава.

При поступлении определялась деформация левого угла и ветви нижней челюсти за счет увеличения объема этой области. Подбородок смещен впра­во. Расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюстиг при открытом рте 0,5 см. На коже левой поднижнечелюстной области све­жий послеоперационный рубец длиной 9 см.

На рентгенограммах лицевого черепа и ортопантомограмме определя­ется деформация ветви нижней челюсти слева вследствие ее истончения: и дугообразного изгиба кнаружи. Большое крыло основной кости слева не дифференцируется. Выявлена рентгенологическая картина доброкачественной опухоли в области крылочелюстного пространства с распространением на смежные области и основание черепа (рис. 7).

Выполнена операция. Разрез произведен вдоль старого рубца с его ис­сечением. Обнаружено, что угол, ветвь нижней челюсти и мыщелковый от­росток слева истончены и дугообразно смещены опухолью кнаружи. Опу­холь располагалась в толще левой крыловидной медиальной мышцы. Вре­менная остеотомия, предпринятая с целью создания доступа к опухоли, не-обеспечила рационального подхода, в связи с чем была произведена резек­ция ветви» нижней челюсти слева с экзартикуляцией. Ткань обнаруженной опухоли напоминала мышечную, она занимала крылочелюстное и поднижне-челюстное пространства и распространялась в крылонебную ямку. Верхний полюс опухоли располагался в подвисочной ямке, верхнепередний — на теле и большом крыле основной кости слева. Опухоль с трудом удалось отде­лить от окружающих тканей, ее капсула была интимно спаяна с внутренней челюстной артерией. Путем экскохлеации опухоль полностью удалена. Рана ушита послойно. Нижняя челюсть установлена в правильном соотношении с верхней с помощью назубодесневой пластмассовой шины типа шины Ве-бера.

Гистологическое заключение: доброкачественная рабдомиома.

Ребенок находится под наблюдением. Систематически проводится орто-донтическое лечение. Планируется отсроченная костная пластика нижней че­люсти в возрасте 10—12 лет.

Безуспешность первой операции у данного больного, по-ви­димому, объясняется тем, что при макроскопическом исследова­нии ткани опухоли не удалось отличить ее от здоровой мышеч­ной ткани ввиду внешнего сходства опухолевой ткани с тканью жевательных мышц.

63.

7. Рабдомиома крыловидно-челюстного пространства, крылонебной и подвисочной ямок, проросшая в основание черепа, у больной ~2 лет 7 мес.

а — ортопантомограмма; б — рентгенограмма костей черепа в аксиальной

проекции. Стрелками указаны деформация костей и дефект большого кпы-

ла клиновидной кости. ^v

Окончательный диагноз у всех детей был установлен во вре­мя операции, а структура опухоли уточнена при ее гистологиче­ском исследовании [Horowitz M., 1988].

Описанные наблюдения представляют клинический интерес в связи со сложностью диагностики рабдомиомы, развивающей­ся в глубоких анатомических пространствах головы и шеи.

Злокачественные рабдомиомы мы наблюдали лишь у 2 маль­чиков. У одного мальчика, 8 лет, выявлена обширная рабдомио-саркома, занимавшая рото- и носоглотку, разрушившая обе по­ловины верхней челюсти и кости основания черепа. Ребенок по­ступил в инкурабельном состоянии. Приводим в качестве при­мера одно из наблюдений.

Больной Ш., 9 лет, поступил в клинику в 1987 г. Первые симптомы за­болевания родители заметили в октябре 1986 г. В январе появились острые боли в левом ухе, в это же время была выявлена гиперестезия кожи левой половины лица, которая постоянно нарастала.

При поступлении больной предъявлял жалобы на острые боли в левой половине головы, появляющиеся ночью. При осмотре выявлена полная поте­ря болевой чувствительности кожи левой половины лица в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. Движения нижней челюсти ограничены мало (ог­раничение боковых движений вправо). В области левой крылочелюстной складки слизистой оболочки обнаружен выбухающий полюс опухоли, по­крытый истонченной слизистой оболочкой с выраженным сосудистым ри­сунком.

Пальпаторно определялась мягкотканная опухоль, занимавшая все кры-лочелюстное пространство. На слизистой оболочке левой половины верхней губы и левой щеки — следы прикусывания тканей. Отмечался сильный не­приятный запах изо рта. Язык обложен серым налетом.

На рентгенограммах костей черепа выявлена неплотная тень, занимав­шая область венечного отростка нижней челюсти, кость по переднему краю отростка разволокнена. Верхушка пирамиды левой височной кости размыта, впереди нее дефект левого крыла основной кости с нечеткими границами.

Высказано предположение о наличии злокачественной мягкотканной опу­холи, занимающей крылочелюстное пространство и крылонебную ямку, верх­ний полюс которой располагается на основании черепа (нейросаркома, раб-домиосарксма?). Проведена инцизионная биопсия опухоли. Гистологическое заключение — рабдомиосаркома. Ребенок переведен в ВОНЦ АМН СССР.

2.5.4. Новообразования кровеносных сосудов

Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ (серия № 3), выделяЖтГследующие„опухоли и опухолепо-дсбные поражения кровеносных сосудов.

А. Доброкачественные.

1. Гемангиома: а) доброкачественная гемангиоэндотелиома; б) капилляр­ная гемангиома (юношеская гемантиома); в) кавернозная гемангио-ма; г) венозная гемангиома; д) гроздьевидная, или ветвистая, геман­гиома (артериальная, венозная, артериовенозная).

2. Внутримышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная, артериове­ нозная). ,

3. Системный гемангиоматоз.

4. Гемангиоматоз с врожденным артериовенозным свищом или без него.

5. Доброкачественная гемангиоперицитома.

6. Гломусная опухоль (гломангиома).

7. Ангиомиома (сосудистая лейомиома).

5—901

65

8. «Гемангиома» грануляционно-тканного типа (пиогенная гранулема). Б. Злокачественные.

1. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома). .2. Злокачественная гемангиоперицитома.

2.5.4.1. Гемангиома

Что представляет собой гемангиома: истинную опухоль или своеобразную врожденную патологию сосудистой системы. Этот сложный вопрос до настоящего времени окончательно-не решен. Многие авторы считают гемангиому врожденной доброкачест­венной сосудистой опухолью, однако .большинство из; них видят причину ее возникновения в нарушении р_азвития сосудистой системы эмбриона.

В МГКО ВОЗ (серия № 3) указано, что «гемангиома—.до­брокачественное неотграниченное поражение, состоящее из про-лиферирующих кровеносных сосудов различных типов. В пора­жениях, относящихся к этой группе, очень трудно отличать тка­невые пороки развития (гамартомы) от истинных опухолей».

Доказательством дизонтогенетического происхождения гем­ангиом, т. е. возникновения на почве порока развития сосудов в эмбриональном пертоде, служит то, что большинство геманги­ом обнаруживают сразу после рождения или в течение первых месяцев жизни ребенка. Так, по данным С. А. Холдина (1935), Н. И. Кондрашина (1963) и др., у 90% больных гемангиомы вы­являют сразу после рождения ребенка, у 10% больных они воз­никают в течение первых месяцев жизни. По нашим наблюде­ниям, большинство гемангиом (78,8%) обнаружено непосредст­венно после рождения или в течение первого полугодия жизни. Новообразования иногда сочетались с пороками развития дру­гих органов.

В литературе представлено большое количество классифика­ций сосудистых опухолей. Это объясняется многообразием форм и разнообразием локализаций гемангиом, а также расхождени-\ ем взглядов на происхождение сосудистых образований. \ Исключив из классификаций, разработанных Н. H_k Кондра-шиным (1963) и Г. А. Федореевым (1971), а также МГКО ВОЗ (серия № 3, 1974) ряд понятий и терминов, мы пользовались следующей систематизацией гемангиом у детей: капиллярная (плос%ая__и_гипертрофическа_я); кавернозная (ограниченная и диффузная); ^ветвистая111комринирдва11ная Хкадилдярная+ка-вернозная; каверноздая^аелвистая); .с^ещаштяЛангиофибро-ма, ангиолипома, ангиолейомиома); телеангиэктазия. Такая си­стематизация удобна в практической"рГаботеТотражает особен­ности проявления гемангиом лица и полости рта у детей и не противоречит МГКО ВОЗ. (серии № 3 и 4).

За последние 15 лет в ММСИ им. Н. А. Семашко на лече­нии находился 531 ребенок от грудного до 16-летнего возраста с сосудистыми опухолями лица, полости рта и шеи без пораже­ния костей лица. У девочек гемангиомы наблюдались чаще

66

(64%), что согласуется с данными большинства авторов. Ка­пиллярные гемангиомы выявлены у 233 (43,8%) больных, кавер­нозные—у 158 (29,8%), ветвистые — у 3 (0,6%), комбиниро­ванные—у 57 (10,7%), смешанные — у 8 (1,6%) и телеангиэк-тазии — у 72 (13,5%) больных.

Кали ллярные гемангиомы представляют собой врожденные сосудистые пятна и содержат 'расширенные, изви­тые и тесно располагающиеся капилляры. Капиллярные геман­гиомы состоят из зрелых тканевых элементов, возникают в про­цессе дифференцировки сосудистого зачатка и созревают еще во внутриутробном периоде. Капиллярные гемангиомы располага­ются под 'эпидермисом в дермальном или субдермальном слоях кожи, а в некоторых случаях могут находиться во всех ее слоях. Точно так же поражаются слизистая оболочка полости рта и подслизистый слой. Встречаются гемангиомы в виде пятен раз­личной конфигурации и величины, интенсивность их окраски не­одинакова —^от св'етло- до темно-красной и зависит от харак­тера капилляров, их просвета и глубины расположения. При преобладавши _капидляров артериального типа и более поверх­ностном их_расположении окраска гемангиом ярко-красная, ес­ли же преобладает^ венозная сеть и поражение более глубокое, то наблюдается более темная окраска кожи и слизистой оболоч­ки. При давленил н!Г капиллярную ._гемангиому окраска ее исче­зает, а при большей ее интенсивности светлеет и по прекраще­нии давления, быстро восстанавливается. У_ детей капиллярные гемангиомы растут не только. по_гмоскости7~нсГ1Г^^Ь1соту, при­обретая видТйпертр£фической_£емангиош^Г

ELcBfl3JLc_3THM с клинической точки зрения мы подразделя­ем капилляр«ые_ теканпюмы^ на_плрские _и_лшшртрофические, поскольку если не выделять последнюю форму, то отмечается гипердиагностика кавернозных гемангиом. Однако гипертрофи­ческие капиллярные г-ем-адаиомы встречаются, исключительно 7 в детском возрасте. Согласно нашим наблюдениям, капиллярные гемангиомы, например полости рта, встречаются чаще (43,8%), чем принято считать. Плоские^4а4шлляр_нь1£_г_еманги.омы-лшгут увеличиваться в jj>icojy_jie_no_BceH_rioBepxH.QCTH₎. а, на отдельных участках. В этих случаях на поверхности сосудистой опухоли видно несколько (до 5 — 6) шаровидных образований диаметром не более 5 мм, возвышающихся над уровнем кожи, по цвету не отличающихся от нее. Если при локаугизадии_капилдярных ге­мангиом в Ko^e^Hjjj.,jix__o^H_apj>KjiBajQT__j:p.a3y после.рождения, то при расположении на некоторых участках поло_сти_„рха (подъ­язычная область, крылочелюстная складка) гемангиомы диа­гностируют позже, особенно при их неицтенси_§ном росте.

На слизистой облл^чкесЩ1_1т;щэски_е гемангиомы оп-

ределяют также в виде пятен, имеющих в основном красную,-темногршовую ^ или^агррвую^Окраску. Они ле-возвышаются над уровнем неизменённой ^слизистой оболочки, не имеют четких границ инезаметно окраска их становится ^ледно-розовой.

⁵* " ~ ^Г """ '~ 67

В глубину гемангиомы не распространяются за пределы под-слизистого слоя, не ДJjO

_ не_склонны__к_Л£0.жиданному бурному pocjj^^jiMj5K)T_TeH/i,eHu,!Hip_ к_спонтаншэй _ инволюции (2,4%). Плоские _кадиллярные гемангиомы слизистой оболочки полости рта обычно сочетаются с_прр_аж_ением кожи .лица. Пло­ ские капиллярные гемангиомы слизистой оболочки твердого не­ ба, альвеолярного отростка верхней и альвеолярная часть ниж­ ней челюсти легко распознаются: при надавливании- либо они исчезают, либо лкряска их ослабевает. Плоские: капиллярные гемангиомы, возникающие -в-; других -отдеяах-нелеет-и- рта, блед­ неют или полностью исч_езают при_ натягивании .слизистой обо­ лочки.

Излюбленной, локализацией плоских капиллярных гемангиом является слиздс1ая_оболочка_альвеоляр11ого отростка верхней и альвеолярной части нижней челкщга,''1Гр~йчём'^~5тй'х'~с^г1'учяя"у не­редко поражается и кость челюсти. Гемангиомы капиллярного типа в виде бугристых красно-багровых разрастаний (гипертро­фические) могут поражать _кожу_ли_ца и слизистую оболочку верхней-^— нижней челюсти. В полости рта эти__гзаз_растания окружают зубы обычно как с. язычной, так_и с вестибулярной сторрлы_г зубной ряд может быть деформирован, отмечаются но незначительные кровотечён~йя7 особенно во _время ~

_

приема, "и г".^н и ччс.ткй~зубовТТёмантйомы такого типа нередко воспаляются и изъязвляются, имеют тенденцию к прогрессив­ному росту, распространяясь вдоль альвеолярного отростка. Рентгенологически выявляется разрежение кости альвеолярно­го отростка.

Гипертрофические капиллярные гемангиомы, располагаю-щиеся в полости рта, имеют выраженную тенденцию к росту в .р-аннем детском возрасте. Они представляют собой образования . красной или багровой окраски с_ _четкими_ границами и бугрис­той поверхностью, возвыщающиеся^аад_урШ-Н£м неизмененной слизистой оболочки. При пальп_адии_. выявляется _ длотноэласти-ческая консистенция. гемангиом, прилгадавлив-аний-они никогда не исчезают, лишь отмечает-ся их незначительное, побдеднение. В некоторых случаях, врастая в окружающие ткани, гипертро­фическая гемангиома захватывает значительные участки, при­водя к атрофии здоровых тканей, изъязвлению и кровотечению. Однако, несмотря на то что для гемангиом полости рта харак­терны специфические и патогномоничные признаки, при их ди­агностике ошибки возникают чаще (29,8%-)', чем при локализа­ции гемангиом в других отделах детского организма.

Гипертрофические капиллярные гемангиомы могут иметь в своем строении признаки кавернозной сосудистой опухоли. Этот процесс дифференцировки происходит исключительно в детском возрасте. Существует мнение о том, что возможна полная спон­танная инволюция гипертрофических капиллярных гемангиом, однако в своих наблюдениях мы этого не отмечали. Излюб-

ленной локализацией гипертрофических капиллярных геманги­ом у ребенка являются губы, иногда одновременно поражаются и другие области тела. У детгй с капиллярными гемангиомами целесообразно проводить термометрию и реографию. Другие методы обследования — пункцию и ангиографию — применять не следует, так как показателей, характерных для этой формы ге­мангиом, нет. Результаты термометрии капиллярных гемангиом лица свидетельствуют об увеличении температуры на участках, где расположены сосудистые опухоли, в среднем на 1,5°С. По­вышение температуры в капиллярной гемангиоме происходит за счет увеличения и расширения артериол и артерий. По срав­нению с непораженным симметричным участком полости рта кровоток в капиллярных гемангиомах у детей увеличен в сред­нем на 30—40%, что согласуется с результатами их термомет­рии.

Лечение детей с капиллярными гемангиомами лица и орга­нов полости рта зависит от глубины, площади и локализации поражения.

Кавернозная гемангиома — врожденная опухоль, и только у 10% больных она является приобретенным новообра­зованием. Несмотря на доброкачественный характер каверноз­ных гемангиом, может наблюдаться их быстрый прогрессирую­щий рост, особенно в раннем детском возрасте. Со временем. происходит постепенное замедление роста, и к 10—14 годам уве­личение их прекращается. В дальнейшем кавернозные гемангио­мы не растут, а если и отмечается их рост, то очень медленный. Считают, что кавернозные гемангиомы обнаруживаются в воз­расте 3—5 лет ГФедореев Г. А., 1971 ]. Мы встречали их в более раннем возрасте, но гораздо реже, чем капиллярные. В скоро­сти роста они уступают гипертрофическим капиллярным геман-гиомам и обычно увеличиваются с ростом ребенка.

В зависимости от клинического проявления различают огра­ниченные и диффузные кавернозные гемангиомы. Они могут локализоваться в любой области лица, любой ткани и органе полости рта. Излюбленной локализацией ограниченных геман­гиом являются щеки, боковая поверхность носа, носогубная борозда и губы.

Диффузная гемангиома чаще располагается в подкожной жировой клетчатке и мышцах, реже — в глубоко лежащих тка­нях. Она как бы пронизывает все эти слои и обусловливает утолщение и увеличение объема области или органа, который она занимает. В тех случаях, когда сосудистая опухоль нахо-лится в глубоких мягких тканях лица, кожа снаружи может быть не изменена. Нередко отдельные участки сосудистого об­разования проецируются на коже лица или слизистой оболочке полости ота в виде синюшных пятен оазличной конфигурации, но иногда имеют и бугпистый вид. Пятна могут быть разных размеров — от очень небольших до занимающих обширные уча­стки лица (рис. 8, см. с. 73). Диффузные гемангиомы прораста-

69

ют из подкожной жировой клетчатки в кожу, мышцы и могут поражать костную ткань. В этих случаях при рентгенологиче­ском исследовании костей лица обнаруживают различные изме­нения: деформации челюстей в переднем и заднем отделах, де­формации костей лицевого черепа в результате атрофических изменений, крупнопетлистое строение кости в виде мелких по­лостей и дефекты костной ткани (от небольших до обширных) в области тела, угла и ветви нижней челюсти.

Диффузные гемангиомы могут возникать на любых участ­ках лица, полости рта и шеи, но наиболее частая их локализа­ция— это околоушно-жевательная область, глазница, подглаз­ничная область, щеки, губы, слизистая оболочка щек и язык (рис. 9, см. с. 74). Усиление сосудистого рисунка слизистой обо­лочки полости рта является важным симптомом для выявления глубоких кавернозных гемангиом. В таких случаях дополнитель­ную информацию об архитектонике сосудистого образования можно получить с помощью контрастной ангиографии, позволя­ющей не только установить характер поражения, но и опреде­лит!» его распространенность.

При пальпации определяется болезненное, мягкое легко сжимаемое (напоминает губку) образование. Пальпаторно в толще кавернозной гемангиомы определяются образования плотной консистенции размером не более горошины (флеболи­ты или ангиолиты), расположенные в беспорядке. Флеболиты появляются у детей старше 10 лет, в более раннем возрасте нам не удавалось их обнаружить. При сдавливании сосудистой опу­холи пальцами она уменьшается в размере, как бы опорожня­ясь, и становится более плоской, синюшные участки кожи и слизистой оболочки бледнеют и становятся еле заметными. Пос­ле прекращения давления опухоль снова наполняется, принимая прежний вид, форма и размеры ее восстанавливаются. При наклоне головы кавернозная гемангиома наполняется и увели­чивается в объеме.

Наибольшие трудности возникают при диагностике диффуз­ных гемангиом околоушно-жевательной области, протекающих при поражении кожи и слизистой оболочки полости рта. Геман-гиому данной локализации приходится дифференцировать от лимфангиомы. Пункция новообразования не всегда помогает установить диагноз, так как эта область у детей имеет обильное кровоснабжение и множественные лимфатические узлы (под­кожные, внутрижелезистые, расположенные на поверхности же­вательной мышцы). Врачу приходится ориентироваться на со­путствующие симптомы. Симптом наполнения новообразова­ния, беспрепятственное поступление крови в шприц при пункции и отсутствие в анамнезе воспалительных заболеваний этой об­ласти позволяют установить диагноз гемангиомы. В отдельных случаях приходится производить ангиографию.

При термометрии кавернозных гемангиом выявляют увели­чение температуры кожи по сравнению с таковой на противопо-

70

ложной здоровой стороне в среднем на 2 °С, что не является достоверным дифференциально-диагностическим признаком. Та­кие различия в температуре свидетельствуют лишь о повышен­ной циркуляции крови в кавернозной гемангиоме. Увеличение температуры кожи отмечается в тех случаях, когда сосудистая опухоль располагается поверхностно, т. е. ближе к коже или слизистой оболочке. Когда она находится глубоко, например в околоушной слюнной железе, то различий в температуре кожи в проекции опухоли и на противоположной стороне не выяв­ляют.

При кавернозных гемангиомах определяли величину объем­ной скорости кровотока. Выделены два типа кровотока: пер­вый— кровоток меньше по сравнению с кровотоком на симмет­рично расположенном непораженном участке, второй тип — кро­воток в гемангиомах больше. Так, из 25 обследованных детей с кавернозными гемангиомами у 16 отмечено уменьшение крово­тока в среднем на 40%, а у 9 детей он был увеличен в среднем на 125% по сравнению с кровотоком на противоположной сто­роне. Эти различия объясняются разными глубинами пораже­ния, размерами сосудистой опухоли и величиной приводящих и отводящих сосудов. Величина кровотока в гемангиоме, опреде­ляемая с помощью реографии, является объективным показате­лем, который используют при выборе тактики лечения и оценке результатов оперативного лечения и склерозирующей терапии.

Ветвистая (гроздьевидная) гемангиома со­стоит из извилистых толстостенных кровеносных сосудов веноз­ного и артериального типов. Природа ветвистой гемангиомы до настоящего времени еще недостаточно выяснена. Часть патоло­гов относят ее к истинным новообразованиям, другие принима­ют за аномалию развития сосудов.

Ветвистые гемангиомы редко встречаются в области лица. При термометрии ветвистых гемангиом выявляют увеличение температуры по сравнению с капиллярными и кавернозными на 0,5—1 °С. Это свидетельствует о большей циркуляции крови в ветвистой гемангиоме по сравнению с ее другими формами. Объемная скорость кровотока в ветвистых гемангиомах в 5 раз выше, чем в здоровых тканях.

Лечение ветвистых гемангиом чрезвычайно затруднено. Не­большие по размеру поражения целесообразно иссекать в пре­делах здоровых тканей. Применение в этих случаях таких спо­собов лечения, как электрокоагуляция, криовоздействие, лазер­ная и лучевая терапия, не дают желаемого результата.

Комбинированная гемангиома — сочетание ка­пиллярной и кавернозной, кавернозной и ветвистой опухолей ^и т. д. По нашим данным, эти гемангиомы составили 20,7% об­щего числа гемангиом. При локализации капиллярно-каверноз­ных и кавернозно-ветвистых гемангиом в области губ (основная их локализация) их диагностировать легко в связи с наличием на коже губ плоской капиллярной, кавернозной или ветвистой

71

гемангиомы. На языке и в задних отделах полости рта комби­нированные гемангиомы в детском возрасте обычно не встреча­ются.

Т ел е а н г иэ кт а з и я — это изменения капилляров кожи лица или слизистой оболочки полости рта в виде участков раз­ной формы и конфигурации красной окраски различной интен­сивности.

На лице телеангиэктазии чаще проявляются в области лба, переносья, носа, век, в подглазничной области и на верхней гу­бе, в полости рта — на красной кайме губ и реже на языке.

Лечение телеангиэктазии — электрокоагуляция, криоте-рапия.

Лечение. Выбрать тактику лечения при установлении диа­гноза гемангиомы трудно. С одной стороны, существование но­вообразования, хотя и доброкачественного, склонного у некото­рых больных к увеличению с возрастом, требует безотлагатель­ного лечения уже в периоде новорожденное™. В первую оче­редь это относится к ангиомам кавернозного типа, обладаю­щим инфильтрующим ростом, что особенно опасно при располо­жении их на языке, дне полости рта, мягком небе. С другой сто­роны, имеются наблюдения спонтанной регрессии гемангиом у детей в процессе роста. Однако применение выжидательной тактики в надежде, что произойдут стабилизация роста и инво­люция даже капиллярных гемангиом, неоправданно, поскольку, как показали наши наблюдения, возможность их спонтанной регрессии крайне мала. Тактика наблюдения за гемангиомами приемлема лишь при наличии признаков выраженной тенденции к их обратному развитию (уплощение гемангиомы, уменьшение интенсивности ее окраски).

Существует много методов лечения сосудистых образований, к применению каждого из которых имеются свои показания, оп­ределяемые возрастом ребенка, видом, размерами, локализа­цией и темпом роста новообразования, а также возникшими функциональными нарушениями и осложнениями. Наибольшее распространение получили хирургический метод, криовоздейст-вие, склерозирующая терапия, электрокоагуляция и лучевая те­рапия [Picci P., Sadanese A., 19891.

На кафедре стоматологии детского возраста ММСИ им. Н. А. Семашко при лечении гемангиом применяют в основном щадящие методы: склерозирующую терапию, локальное замо­раживание, электрокоагуляцию, реже оперативное и комбини­рованное лечение. В качестве вспомогательного метода лечения используют близкофокусную рентгенотерапию.

Лечение капиллярных гемангиом локаль­ным замораживанием зависит от глубины их распрост­ранения. Так, при плоских формах глубина локального замора­живания должна составлять не более 1—2 мм, а при гипертро­фических— 2—5 мм. В случаях более глубокого замораживания возникают рубцовые изменения кожи лица и шеи, снижающие