1.3.3. Методики хирургических операций при доброкачественных и злокачественных новообразованиях костей лица

Все операции, производимые при новообразованиях костей лица, могут быть разделены на два основных вида: выскабли­вание интраоссальных образований и частичная или полная (поднадкостничная или с надкостницей) резекция челюсти. Разновидностью частичной резекции является спиливание фре­зой экзооссальных образований.

Выскабливание (кюретаж) имеет ограниченные по­казания при лечении новообразований лицевого черепа, но его довольно широко применяют в детской стоматологии при уда­лении полостных новообразований и кист воспалительного происхождения. Показания к этой операции—,четко отграни­ченные доброкачественные новообразования (одонтогенные кисты, одиночный очаг эозинофильной гранулемы, солитарная и аневризмальная костная киста). Следовательно, ее можно применять лишь при очаговых (а не диффузных) поражениях костей лица, не склонных к рецидивированию.

На верхней челюсти при ограниченных новообразованиях или новообразованиях, локализованных в альвеолярном отрост­ке, хирургический подход осуществляют разрезами со стороны преддверия рта и на небе. При выскабливании большое значе­ние имеет способ раскрытия патологического очага в кости. После отслойки слизисто-надкостничного лоскута образуют

18

окно в кортикальном слое кости на уровне расположения но­вообразования. Для удаления участка кортикального слоя кости используют обычные стоматологические боры с заточенной го­ловкой— так называемые трепаны. Это позволяет произвести операцию менее травматично в отличие от применения долота и уменьшить сроки заживления.

"Кюретаж необходимо осуществлять из широкого окна над очагом, позволяющего осмотреть и тщательно выскоблить все новообразование. Поеле выскабливания и осмотра костную ткань, прилежащую к новообразованию, обрабатывают фрезой и протирают абсолютным спиртом. Мьгв отличие от некоторых авторов не производим промывание склерозирующими раство­рами (хлорид цинка, концентрированная карболовая кислота и др.), так как это вызывает поверхностный некроз внутренней стенки костной полости и задержку регенерации костной ткани. Зубы, расположенные рядом с опухолью, в отдельных случаях утгдется сохранить, однако их предварительно приходится тре­панировать- в целях пломбирования корневых каналов.

При выскабливании опухоли на верхней челюсти необходимо помнить о верхнечел.юстной пазухе. Если во время удаления новообразования . нгцщцены его границы, то вмешательство нужно закончить по-^хипу радикальной операции на верхнече­люстной^ пазухе. Дри выскабливании новообразования на ниж­ней челюсти иногда необходимо предварительно наложить шины для межчелюстной фиксации или изготовить ортодонтический аппарат, чтобы избежать перелома челюсти в послеоперацион­ном периоде. Образовавшийся после выскабливания новообра­зования дефект кости диаметром более 2 см желательно запол­нить аллркостыр (щебенкой или мукой) для ускорения регене-р а ц и и"Тйтстит^

При центральном расположении небольших новообразова­ний, занимающих не все отделы одной кости (фиброзная дис-плазия, оссифицирующая фиброма и др.), патологический очаг удаляют путем выскабливания при наружномлодходе к кости, челюсти/Некоторые хирурги отдают предпочтение методике выскабливания обширных новообразований верхней челюсти с внутриротовым подходом к патологическому очагу, называя ее ,Дкекохлеацией. Мы не используем эту методику по следующим «ричинам: диспластические процессы, как правило, не имеют четко выраженных границ; при обширном распространении очаг нередко выходит далеко за пределы верхнечелюстной кости и распространяется на скуловую кость, наружную поверхность глазницы, носовые кости, а разрушая дно глазницы и задние отделы челюсти, верхнезадним полюсом подходит к телу кли­новидной кости. Выполнить радикальную операцию при внутри-ротовом подходе невозможно. Осмотр раны через рот ограни­чен и визуально невозможно четко определить границы ново­образования. Наш опыт показывает, что в связи с указанными обстоятельствами при обширных новообразованиях применять

2* 19

Кортикального слоя че­люсти с последующим выскабливанием

Альвеолярной части и частично тела челюсти

Переднего края ветви челюсти

Венечного отростка

Нижнего края челюсти Угла челюсти

выскабливание нецелесообразно. В таких случаях необходима полная резекция челюсти в пределах здоровой кости.

Резекция челюсти. Показанием к резекции служат в первую очередь злокачественные новообразования и опухоли, склонные к редидивированию (хондрома, миксома и др.). Необ­ходимость в резекции возникает и при обширном поражении челюсти доброкачественной опухолью, склонной к рецидивиро-ванию.

, Резекция челюстей может быть частичной и полной. Частич­ную резекцию верхней челюсти производят в тех случаях, когда опухоль локализуется в области альвеолярного отростка и отсутствует поражение верхнечелюстной пазухи. Црлную резек­цию осуществляют тогда, когда опухоль распространяется на значительную часть верхней челюсти и проникает в верхнече­люстную пазуху. У детей после резекции верхней челюсти мы рекомендуем тампонировать рану отжатым марлевым тампоном, пропитанным линиментом синтомицина (наблюдались случаи раздражения мозговой оболочки йодоформом). При первой перевязке на 8—10-й день ортодонт снимает слепок с верхней челюсти и на 12—14-й день тампон заменяют замещающим про­тезом (см. раздел 4). При поражении нижней челюсти произво­дят частичную либо полную ее резекцию с вычленением в височ-но-нижнечелюстном суставе.

Для более точной топической характеристики участков, уда­ляемых при костных опухолях, на основе анализа наших мате-'' риалов предлагаем группировку основных видов операций, производимых по поводу опухолей нижней челюсти, которая позволяет составить более четкое представление о характере и объеме оперативных вмешательств (табл. 3).

Частичную резекцию нижней челюсти осуществляют в двух вариантах: без нарушения и с нарушением ее непрерывности. При злокачественных солитарных опухолях по показаниям про­изводят полную резекцию верхней или нижней (при пораже­нии ветви с экзартикуляцией) челюсти вместе с прилежащими мягкими тканями. Полная резекция верхней или нижней челю­сти— чрезвычайно калечащая операция, поэтому, приступая к ее выполнению, необходимо четко определить ее целесообраз­ность.

Спиливание кости вместе с патологическим очагом с помо­щью боров и фрез, приводимых в движение бормашиной, произ­водят главным образом при -х^теомах, гиперостозах, распола­гающихся на поверхности кости челюсти, или при корригирую­щих вмешательствах. После удаления доброкачественных новообразований на нижней челюсти целесообразно выполнить первичную костную пластику челюсти (см. раздел 4).

Показанием к частичной резекции нижней челюсти с нару­шением ее непрерывности в отдельных случаях могут служить доброкачественные мягкотканные новообразования, занимаю­щие глубокие анатомические пространства (крылочелюстное,

20

Таблица 3

Основные виды резекций, выполняемых при костных опухолях и опухолеподобных образованиях нижней челюсти

Частичная резекция

Полная резекция с вы-

с нарушением непрерыв­ности челюсти

без нарушения непре­рывности челюсти

члением в височно-нижне-

челюстном суставе

Переднего отдела тела челюсти

Бокового отдела тела челюсти

Мыщелкового отростка

Ветви и угла челюсти

Ветви и бокового отде­ла челюсти

Переднего и бокового отделов тела челюсти

Ветви и бокового отде­ла тела челюсти

Ветви и угла челюсти

То же

Вычленение челюсти с распилом по средней линии

Вычленение челюсти с распилом за средней линией

Полное вычленение че­люсти

окологлоточное, крылонебная и подвисочная ямки и т. д.). Обширные мягкотканные опухоли (тератоидная опухоль, рабдо-миома, гамартома, фиброангиома и др.) являются врожденными новообразованиями, растут вместе с ребенком, вызывая нару­шение роста и разрушение ветви и угла челюсти вследствие давления. Кроме того, хирургический подход к мягкотканной опухоли такой локализации^-цевозможен без удаления ветви и угла нижней челюсти. У-взрослых больных в такой ситуации производят «временную-- резекцию» — после удаления опухоли непрерывность челюсти восстанавливают путем наложения костного шва или с помощью другой методики. У детей ветвь и угол нижней челюсти оказываются столь сильно разрушены и истончены, что оставлять их нецелесообразно.^-