3.3.7.8. Воспалительные корневые кисты, исходящие из молочных зубов

воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачествен­ные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых кле­точных элементов.";

У детей одонтбгенные кисты обычно обнаруживаются в воз­расте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больны/такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного.) На нижней челюс­ти )они развиваются в 3 — 4 раза чаще, чем^хна верхней, что на-хбдится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко.

/Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хрониче­ского воспаления и периапикальных тканяхТ)В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области мо­лочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвер­гавшихся безуспешному лечению^

^Клиническая к а р т и н а. \' Возможно бессимптомное те­чение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костейГ)В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и', ниж­ней челюстях киста может развиваться^ симптомами доброка­чественной опухоли. При этом ведущим1(признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объ-

232

61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Па­норамная рентгенограмма.

еме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по. цвету слизистой оболочкой;) сосудистый рисунок последней мо­жет быть несколько более выражен, чем в норме.(В месте наи­большего вздутия кости располагаются один или два разрушен­ных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка чел-юсти истончается и пальпаторно определяется ее по­датливость^ Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей.

/ При нагноении полости кисты и возникновении острого вос­паления на поверхности кости развивается острый гнойный пе-риоститу'В таких случаях диагноз можно поставить ^!~во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровож­даться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом.

Рентгенологическое исследование челюстных ко­ стей является ведущим методом обследования больного. (Йа рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен­ ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.^ зоне кисты кость теряет нормальную структуру. /Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя Чдантуры очага деструкции. Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. /1ри кор­ невых кистах, оттесняющих зачаток постоянного -зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фол­ ликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистоз- нук) полость (рис. 61, 62). ч

При остром воспалении и нагноении кисты) участок разре­жения кости закрыт плотной тенью; (контуры его теряют чет­кость.

Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при

235

диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют по-ло,сть новообразования.

^Гистологическое исследование. Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильт­рированной лимфоидными элементами.)Некоторые участки стен- . ки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменны­ми элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпи­телия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий.

I Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опале^цировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина^При'клинически выраженных; обострениях хрони­ческого процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя.) В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от мо­лочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатка­ми постоянных зубов. Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкаса­ется с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразо­вания зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки.

В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего со­противления костной ткани и деформирует костное дно верхне­челюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна па­зухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхне­челюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку.

Диагностика корневых кист основывается на сопостав­лении данных клинического и рентгенологического исследова­ния. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудно­сти возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верх­нечелюстной пазухи и остеомиелита.

(Лечение. Производят оперативное вмешательство — цисто­томию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается воз­растом ребенка, локализацией и размерами кисты.

При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хи­рургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении раз­вивающихся постоянных зубов.

/При корневых кистах молочных зубов цистотомию произво-

дят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоян­ного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.)

( При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюст­ную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной опера­цией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см пока­зана цистэктомия на верхней и нижней челюстях, j

Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеаль- ным наркозом. \

Г Исход заболевания благоприятный,^ большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется кост­ной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проник­шие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, про­резаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут смес­титься. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тка­нях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезав­шихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кис­ты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образу­ется дефект зубного ряда.

/"Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При мало­эффективном или безуспешном однократном лечении хрониче­ского периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены.^ч)

3.3.8. Прочие опухоли костей

Согласно МГКО (серия № 6), в группу «Прочие опухоли костей» входят неврилеммома и неврофиброма. Злокачественные опухоли весьма редки, поэтому здесь мы их не рассматриваем.

Неврилеммома (син.: шваннома, невринома)—доброкачест­венная, весьма плотная опухоль, исходящая из леммоцитов обо­лочек нервного ствола.

Неврогенные опухоли костей встречаются очень редко, что, очевидно, связано с особенностями иннервации костей [Вино­градова Т. П., 1973]. В костях неврилеммома локализуется в типичных местах — в крестце и нижней челюсти, где возникает

235

1

из оболочек проходящего по каналу нижней челюсти нижнего альвеолярного нерва. Однако невринома может обнаруживаться и в верхней челюсти.

Неврилеммомы выявляются преимущественно у людей зрело­го возраста.

Из 1638 первичных доброкачественных новообразований че­люстных костей у детей и взрослых неврилеммома обнаружена нами только у 7 больных: у 2 мальчиков 11 и 14 лет (у 2 боль­ных от 20 до 30 лет и у 3 — от 40 до 60 лет). У детей была поражена нижняя челюсть.

Е. Fawcett и D. С. Dahlin (1967) среди 3987 первичных кост­ных опухолей выявили 7 неврилеммой (3 из них у детей).

В 1977 г. F. H. Ellis и соавт. нашли в английской литературе сообщения о 28 случаях и описали 7 своих наблюдений (из них 2 — неврилеммомы и 5 — нейрофибром). Е. Fawcett и D. С. Dah­lin (1967) считают, что неврилеммома кости составляет 1% костных опухолей (включая нейрофиброму). Т. Eversel (1969) отмечает, что у человека нижняя челюсть чаще других костей скелета поражается неврогенными опухолями. Его поддержива­ют К. Shimura и соавт. (1973).

В самой кости челюсти опухоль может локализоваться цент­рально. Может наблюдаться прорастание кости извне, из сосед­ней внекостной опухоли..

Клиническая картина, особенно при поражении верх­ней челюсти, неспецифична.

Больной Ф., 11 лет, поступил с жалобами на новообразование верхней челюсти, головную боль, головокружение, тошноту. В 1967 г. впервые обра­тился к психоневрологу с жалобами на неустойчивую походку. Хирургом ре­комендована ортопедическая обувь по поводу плоскостопия. Повторно ро­дители обратились к невропатологу в 1969 г. Диагноз: остаточные явления раннего поражения ЦНС. В том же году получил удар по голове. С 1972г. беспокоит головная боль. Выявлены нарушение координации движений, опухоль верхней челюсти. Переведен в Институт нейрохирургии. Диагности­рована опухоль основания средней черепной ямки справа. Проведено луче­вое лечение в суммарной дозе 60 Гр. Опухоль верхней челюсти продолжала увеличиваться.

При поступлении в клинику кафедры стоматологии детского возраста ММСИ: диплопия, нарушение слезоотделения справа, смещение глазного яблока вверх и кнутри, экзофтальм, асимметрия оскала за счет опухоли, отклонение языка вправо, асимметричная анестезия правой половины лица. Снижена мышечная сила конечностей. За счет деформации справа резко-изменена конфигурация лица. Образование плотной консистенции занимает щечную, подглазничную, скуловую, околоушно-жевательную области. Паль­пация безболезненна. Консистенция ткани мягкоэластическая. Прикус разоб­щен в переднем отделе. Диагноз: ангиофиброма верхней челюсти справа.

14.10.74 г. операция: резекция верхней челюсти. В средней черепной: ямке опухоль спаяна с основанием черепа и мозговыми оболочками. Из-за угрозы повреждения мозговых оболочек и сосудистых стволов основания черепа опухоль удалена не полностью. В послеоперационном периоде общее состояние соответствовало тяжести вмешательства. Гистологическое заклю­чение: неврилеммома (тип Верокая). После выписки больной находился под амбулаторным наблюдением. Реет опухоли продолжался. Через 10 мест больной умер вследствие сдавления опухолью жизненно важных центров головного мозга.

236

62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Пано­рамная рентгенограмма.

Приведенное наблюдение иллюстрирует трудности выявления опухолей с нетипичной картиной развития в верхней челюсти, которые, несмотря на доброкачественную природу, могут при­вести к смерти.

Т. Eversol (1969) нашел в литературе 13 наблюдений озло-качествления шванном челюстей. Трое больных были, моложе

10 лет.

Рентгенологически неврилеммома выявляется как очаг деструкции или разрежения в кости, иногда со склероти­ческой зоной вокруг него.

Ввиду отсутствия определенных клинико-рентгенологических признаков неврилеммомы диагноз может быть установлен толь­ко на основании результатов микроскопического исследования.

Макроскопически выявляется капсула опухоли. На разрезе ткань желтовато-серого цвета, неоднородная. Консис­тенция мягкоэластическая, видны участки разжижения.

Микроскопическое строение обычное для неврилеммой любой локализации.

Лечение заключается в удалении опухоли в пределах здо­ровой ткани.

F. H. Ellis и соавт. (1977) считают, что можно ограничиться тщательным выскабливанием. Рецидив наблюдался в одном из