3.2.3. Методики получения материала для морфологического исследования

Гистологическую диагностику костных опухолей проводят ' обязательно. Только после сопоставления клинических и рент­генологических симптомов новообразования с результатами" микроскопического исследования тканей опухоли можно сфор­мулировать клинический диагноз и определить характер и объем лечения.'/Гистологическую диагностику проводят с по-мощью двух методов — аспирационной пункции опухоли и ин-цизионной био'псии. Пункция кости показана как предваритель- .. ное исследование при полостных костных новообразованиях, так как клеточный состав пунктата позволяет хирургу получить -представление о характере новообразования. Предварительную» пункцию костной опухоли следует производить лишь в исклю­чительных случаях: при затрудненном подходе к очагу пораже­ния из-за особенностей топографии той области, где он локали­зуется, или если инцизионная 'биопсия может привести к по­вреждению нервных стволов 'и крупных сосудов.

Патологическое исследование тканей, полученных при пунк­ции, в детском возрасте далеко не всегда позволяет распознать •вид костной опухоли или определить степень ее злокачествен­ности. Наиболее надежным методом исследования является ин-цизиониая (открытая) биопсия. При ее осуществлении следует придерживаться обязательных правил. В противном случае па-томорфолог не сможет дать полное заключение о характере , костного новообразования.

При гистологическом исследовании определяют инфильтра-Чивный рост новообразования в окружающие ткани, степень атипизма тканевых элементов, изучают морфологическую-структуру клеток, их цитоархитектонику. Принципы, используе­мые при выборе взятого для морфологического исследования кусочка опухолевой ткани, можно сформулировать следую­щим образом.

1. По возможности опухолевый материал следует иссекать на границе со здоровой тканью, чтобы патологоанатом мог оп^

142

ределить гистологическую связь опухоли с окружающими тка­нями и характер роста новообразования.

2. Не следует выбирать для гистологического исследования' участки опухоли с резко выраженными вторичными изменения­ми некротического или склеротического характера, так как эти изменения могут видоизменять основной процесс.

3. После взятия материала для биопсии его надо сразу же погрузить в фиксатор (нейтральный 10% раствор формалина),, поскольку в тканях детского организма содержится значитель­но больше влаги, чем у взрослых,, они нежнее, легче травми­руются, склонны к подсыханию и загниванию.

4. В документе, сопровождающем- материал .биопсии, кроме общепринятых анкетных данных, должны содержаться крат­кие, но важные сведения о течении данного заболевания и проведенном ранее лечении.

Мы часто производим предварительную инцизионную био­псию и относимся к ней как к серьезной операции, при выполне­нии которой требуется обеспечить хорошее обезболивание, бе­режно обращаться с опухолью, получить достаточное количе­ство ткани новообразования для гистологического исследования.

При гистологической диагностике необходимо учитывать бо­лее высокую пролиферативную активность клеточных элемен­тов растущего организма, особенно в раннем детском возрасте,. а также то, что ряд доброкачественных опухолей у детей обла­дает повышенной биологической активностью (десмопластиче-ская фиброма, пролиферирующая фиброзная дисплазия).

Затруднения в гистологической диагностике могут возникать. вследствие изменчивости гистоструктуры опухолей под влия­нием сопутствующего воспаления и предшествовавшего лечения (лучевая терапия, физиотерапия, неоднократные оперативные вмешательства) или погрешностей, допускаемых при получении опухолевой ткани для микроскопического исследования. Счи­таем обязательным проводить гистологическое изучение всех удаленных новообразований, что необходимо не только для подтверждения клинических данных в каждом конкретном слу­чае, но и для глубокого изучения сложной проблемы костных опухолей челюстей в детском возрасте.

3.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИИ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

3.3.1. Костеобразующие опухоли

-3.3.1.1. Доброкачественные опухоли

3.3.1.1.1. Остеома

Остеома — доброкачественная опухоль из костной ткани. В зависимости от структуры костной ткани различают губчатые ^и компактные (плотные) остеомы. Они могут иметь перифери-

143

'Ческое и центральное расположение. Периферические (наруж­ные) остеомы макроскопически напоминают собой бугристые экзостозы. Центральные, или внутренние, остеомы расположены в кости челюсти.

Остеомы челюстей сравнительно детально описаны в литера­туре и представляют собой наиболее изученную группу первич­ных опухолей челюстных костей.

В детском возрасте остеома лицевых костей встречается ред­ко и, по нашим данным, составляет 2,4% доброкачественных опухолей челюстных костей. У взрослых остеомы составляют

•5,9% первичных опухолей и опухолеподобных образований ко­сти челюсти [Колесов А. А., 1969].

Н. Dargeon (1960) считает, что из-за медленного роста остео­ма чаще всего обнаруживается у взрослых, которые с детства помнят о начале заболевания.

Остеомы чаще встречаются на язычной поверхности нижней челюсти и в околоносовых пазухах. Однако В. L. Coley (1949) л Е. Langer (1958) считают, что остеомы встречаются преиму­щественно на верхней челюсти. По данным A. Fetissov (1929), из 183 случаев остеом в 52% они располагались в лобной па­зухе, в 30% — в решетчатом лабиринте, в 14% — в верхне­челюстной пазухе и в 4% — в основной кости.

Клиническая картина остеом мало выражена. В от­личие от других опухолей челюстных костей остеомы растут крайне медленно, в течение многих лет и даже десятилетия,

•однако темпы их роста у отдельных больных варьируют. Раз­виваясь из кости челюсти, остеомы вызывают

•щение сдотв_етствующе_го ^^

_

Г к э^стети^ч^сТшм или функциональным нар у ш е ни я м . Н ее мот -ря на большие размеры, опухоль не вызывает болезненных про­явлений. Симптоматика определяется локализацией, размерами .и направлением роста опухоли. Так, остеомы верхней челюсти, растущие в ее полость, могут вызывать экзофтальм,„невралгию первой ветви тройничного нерва, слезотечение, диплопию, суже­ние поля зрения, понижение зрения, асимметрию лица. Могут иметь место явления застоя на дне глаза из-за давления на

•Зрительный нерв. Ринологические симптомы возникают в резуль­тате закрытия выводных отверстий, придаточных полостей носа :и скопления в них секрета, что ведет к образованию мукоцеле. Остеомы челюстных костей, помимо эстетических нарушений, могут вызывать расстройство жевательной функции, а в случае роста в полость носа — нарушение дыхания.

При росте в лобной пазухе возникает атрофия ее перегород­ки, опухоль заполняет обе пазухи и лишь затем может вызвать узуру одной из стенок. Располагаясь в решетчатом лабиринте,

•остеома прорастает в орбиту. Остеома лобной кости и решетча­того лабиринта при прорастании в переднюю черепную ямку может перфорировать твердую мозговую оболочку. Возникают

•осложнения в виде абсцесса головного мозга и менингита.

344

Рентгенологическая картина остеом зависит от их строения и локализации. Располагаясь кнаружи от ко­сти, остеомы на рентгенограм­ме имеют вид_ шаровидного костного образования. ограШГ_ "чинного по периферии *"корти--кялтдаШР^пластинкой, являю-птр.ися~^прололжением корти^ калькой пластинки челюсти.

-Остеома имеет губчатое или компактное строение. ^Образо-вание расположено на ~

или~^на широком основании (рис. 27)"

В околоносовых пазухах, в частности в верхнечелюст­ной, остеома представляет со­бой округлой формы плотное костное образование на ножке (рис. 28).

При диагнозе остеомы в Случае ее бессимптомного те- 27. Губчатая остеома скуловой дуги.

в тангенциальной

Рентгенограмма проекции.

чения больной должен нахо­диться под динамическим наб­людением с осмотром каждые 6 мес. Оперативное вмешатель­ство выполняют лишь—при....появлении лашлогических _симпто-мов, вызванных ростом остеомы.

Синдром Гарднера — наследственный симптомокомплекс, проявляющийся множественными остеомами лицевых, плоских и трубчатых костей, диффузным полипозом прямой и ободочной кишки, опухолями мягких тканей (липомы, фибромы, эпите­лиальные кисты). Встречаются также сверхкомплектные зубы, одонтомы. Учитывая возможность малигнизации полипов тол­стого кишечника (частота малигнизации, по литературным дан­ным, от 50 до 100%), проводят диспансерное наблюдение.

Гистологическое изучение остеом у 61 больного пока­зало, что костное вещество компактных остеом не имеет типич­ных остеоидных структур и содержит небольшое количество узких центральных костных канальцев.

, Губчатая остеома построена из сети располагающихся нере­гулярно костных трабекул с различной степенью зрелости. Меж­ду трабекулами располагается клеточно-волокнистая ткань. В общем по своему строению губчатая остеома соответствует губчатой (трабе'кулярной) кости, но отличается от нее отсутст­вием регулярного расположения костных перекладин. Структу­ра губчатой кости в гистологических срезах остеом челюстей выявляется реже. Однако Г. А. Васильев (1957) считает, что

145

10—901

28. Компактная остеома верхней челюсти, выполняющая верхнечелюстную па­зуху. Ортопантомограмма.

губчатые остеомы в челюстях наблюдаются чаще компактных.

Диагностика. Губчатые остеомы чаще всего приходится дифференцировать от фиброзной дисплазии, что иногда даже микроскопически представляет большие трудности. Последние отличаются от остеомы преобладанием фиброзной остеогенной ткани и небольшим количеством примитивных костных трабе-кул. Однако, как указывает Т. П. Виноградова (1962), в ряде случаев, особенно при так называемой пролиферирующей остео­ме, диагностика представляет большие трудности.

Кроме этого, при дифференциальной диагностике следует иметь в виду реактивные гиперостозы неопухолевого происхож­дения и оссифицирующий миозит.

Крайняя бедность симптоматики остеом челюстей не мешает в большинстве случаев отличить их от других опухолей челюст­ных костей.

Прогноз при остеомах челюстей благоприятный; опухоль не приобретает злокачественного характера.

Лечение остеом только хирургическое. Поскольку остеомы имеют крайне медленное, длящееся годами, доброкачественное бессимптомное течение, больные не нуждаются в специальном лечении. Операция показана лишь в тех случаях, когда они вы­зывают эстетические или функциональные нарушения. Опера­тивное вмешательство заключается в радикальном иссечении опухоли в пределах здоровой кости.

3.3.1.1.2. Остеоид-остеома и остеобластома (доброкачественная остеобластома)

При рентгенологическом обследовании больных с невралгией тройничного нерва и другими болевыми симптомами в области

146 о

лица в кости нижней челюсти иногда обнаруживаются единич-пые'очаги уплотнения округлой формы диаметром не более 1 см. После оперативного удаления такого очага боли исчезают." В литературе заболевание описано под названием остеоид-остеома. Это доброкачественная опухоль кортикального слоя ксь-сти челюсти, представляющая собой очаг резорбции кости, за-¹ полненный тканью, содержащей большое количество остеобла­стов и остеокластов и окруженный зоной остеосклероза^

В 1935 г. Н. L. Jaffe впервые выделил остеоид-остеому как самостоятельное заболевание. Морфологическое описание ос-теоид-остеомы впервые дал Н. Bergstrand (1930). А. Е. Jackson и соавт. (1949) из клиники Мейо на основании наблюдений за 150 больными пришли к выводу, что существуют два разных за­болевания— остеоид-остеома и локализованный костный абс­цесс, имеющий сходную рентгенологическую картину.

После установления опухолевой природы остеоид-остеомы стало появляться множество сообщений об этом заболевании в основном при поражении коротких и длинных костей скелета детей и взрослых.

Описаны остеоид-остеомы и в костях, подвергающихся эн-хондралыюму окостенению, в том числе в кости нижней челю­сти (единичные наблюдения) [Кадочников Б. Ф., 1960; Коле-сов А. А., 1969; Jaffe H. L., 1945; Nelson А. В., 1955; Docker-ty M. В., Good С., 1955, и др.].

В отличие от других костей остеоид-остеома в челюстях (в частности, в нижней) обнаруживается, как правило, у лиц более зрелого возраста (после 30 лет).

Клиническая картина. Характерным проявлением остеоид-остеомы при локализации в челюстных костях, так же как в других костях скелета, служит, как правило, боль. Однако при поражении челюстных костей этот симптом присущ не только остеоид-остеоме. Болевым синдромом лица и челюстей сопровождается ряд заболеваний, например невралгия третьей ветви тройничного нерва, которая нередко ошибочно диагности­руется при наличии остеоид-остеомы в нижней челюсти, хотя вызвать невралгический приступ у таких больных не удается.

Жалобы больных с остеоид-остеомой нижней челюсти уди­вительно однотипны. В отсутствии деформации боли носят ло­кальный ноющий, сверлящий или колющий характер, то посто­янные, то приступообразные с короткими промежутками. В большинстве случаев они наиболее интенсивны в ночное вре­мя. Эти мучительные боли не возникают внезапно; происходит постепенное наслоение разнообразных мало выраженных ощу­щений, которые со временем нарастают и переходят в четко вы­раженный болевой синдром.

Нередко боли могут усиливаться во время еды, особенно при локализации опухоли в кортикальном слое альвеолярной части нижней челюсти. Вызывает интерес механизм возникновения болей при остеоид-остеоме. А. В. Nelson (1955) связывает боль

Ю* ₁₄₇

со склерозом окружающей костной ткани в области опухоли. С. А. Рейпберг (1964) считает, что боль есть результат реактив-. ного склероза кости и воспалительных изменений надкостницы. В наших наблюдениях склероз кости развился вблизи опухоли; воспалительные изменения в периосте не обнаружены.

При расположении остеоид-остеомы в губчатом слое ни объ­ем, ни окраска слизистой оболочки альвеолярного отростка и окружающих мягких тканей внешне нижней челюсти не изме­няется. При локализации же в кортикальном слое альвеоляр­ной части нижней челюсти на уровне расположения остеоид-сстеомы можно наблюдать незначительное покраснение слизи­стой оболочки. При пальпации участка поражения определяется нерезко выраженная припухлость.

Т. А. Кузнецова (1955) обращает внимание на редкие формы остеоид-остеомы, протекающие безболезненно. Мы наблюдали у мальчика 12 лет остеоид-остеому верхней челюсти, которая ;протекала безболезненно и в отличие от других была значи­тельно больших размеров. Такие остеоид-остеомы больших раз­меров американские авторы предлагают рассматривать отдель­но. D. С. Dahlin (195/) описал их под названием «гигантская остеоид-остеома».

В настоящее время МГКО (серия № 6) используются два самостоятельных термина, несмотря на то что остеоидпая ос­теома и остеобластома тесно связаны между собой и нет ника­ких специфических гистологических критериев, которые могли бы учитываться при определении различий между ними.

^Зстеобластома. (доброкачественная остеобластома) отлича­ется от остеоидной остеомы лишь большими размерами (более чем 1x1 см) и отсутствием зоны реактивного костеобразовапия. Она встречается реже, чем остеоидпая остеома. При ней, как правило, отсутствуют боли, наблюдаемые при остеоид-остеоме. В связи с этим некоторые авторы [Волков М. В., 1985] предла­гают в клинической практике различать две формы остеоид-остеомы— типичную и гигантскую.

При поражении коротких и длинных костей скелета у детей продолжительность болезни до обращения к врачу колеблется, по данным Н. L. Laffe, от 6 мес до 2 лет, по. данным М. В. Вол­кова (1985)—от 2 мес до 2 лет. Последний наблюдал более длительно протекающие страдания (7 лет). У наших пациентов продолжительность болезни до поступления в клинику составля­ла от 7 мес до 4 лет.

В анамнезе больных с остеоид-остеомой коротких и длинных костей часто отмечается травма (по данным Н. L. Jaffe, почти в 30% случаев). Большинство же авторов не склонны видеть в не/i причину заболевания. В наших наблюдениях у одного больного 12 лет появлению гигантской остеоид-остеомы в верх­ней челюсти предшествовала травма.

Рентгенологическая картина остеоид-остеомы .нижнечелюстной кости весьма характерна, особенно в поздних