3.3.7.2. Одонтома '

Одонтома — порок развития зубов, отличается большим мно­гообразием строения.

Так, I. A. Regezi и соавт. (1978) у 65% из 706 больных'с одонтогенными опухолями челюстей выявили одонтомы.

В клинике кафедры детской стоматологии ММСИ с 1964 по 1986 г. находилось под наблюдением 26 мальчиков и 25 девочек. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 1 года до 3 лет — один, от 4 до 7 лет — 12, от 8 до 12 лет — 22 и от 13 до 16 лет— 16. Одонтомы почти одинаково часто ло­кализовались в верхней (25) и в нижней (26) челюстях.

В детском возрасте одонтомы обнаруживаются значительно реже, чем у взрослых. А. И. Евдокимов и соавт. (1963) выявили одонтому лишь у 10 из 86 детей: в возрасте до 6 лет — у одного, от б до 15 лет — 9 больных.

Анализ наших наблюдений показал, что одонтомы до 4-лет­него возраста обнаруживаются крайне редко.

Опухоль возникает в период формирования постоянных зу­бов. Этот факт отмечен в литературе. Если у детей одонтомы локализовались преимущественно в области резцов, клыков и премоляров, то у взрослых они чаще обнаруживались в области моляров и зубов мудрости, а также в области угла и ветви

(216 Т

нижней челюсти. Как у детей, так и у взрослых лица uuuciu-пола страдают одинаково часто. Верхняя и нижняя челюсти поражаются почти в одинаковом количестве.

Клиническая картина одонтом отличается бедностью' симптомов, при этом большая часть из них носит вторичный характер. В ряде наблюдений имели место воспалительные про­цессы в области локализации одонтом, однако причинами их было проникновение инфекции от кариозных зубов. Лишь у од­ного больного с одонтомой можно было предположить, что причиной воспаления было «прорезывание», т. е. нарушение целостности слизистой оболочки.

Значительно чаще в детском возрасте больные обращаются по поводу обнаруженной родителями деформации челюсти при опухоли или в связи с отсутствием прорезывания постоянных зубов.

Одонтома характеризуется медленным темпом роста. Этим и объясняется, что она чаще встречается в более зрелом воз­расте.

Макроскопическая картина одонтом разнообразна: от образований, напоминающих недоразвитый или деформиро­ванный зуб, до массивных комплексов, состоящих из нескольких или множества зубоподобных образований. Эти образования могут легко разделяться или быть прочно спаяны между собой. Опухоль окружена капсулой из эластичной ткани. В опухоли иногда обнаруживаются мягкотканные полости, выполненные светлой жидкостью.

Микроскопическая картина. Различные топографи­ческие соотношения зубных тканей, имеющих неодинаковую степень обызвествления, а иногда и разную степень зрелости, создают причудливую гистологическую структуру. На декаль-цинированных срезах можно видеть зубы или мелкие зубопо-добные образования с нормальным топографическим располо­жением эмали, дентина, цемента и одновременно с этим кон­гломераты зубных тканей, имеющие извращенное соотношение зубных структур; эмаль располагается внутри дентина, а пуль­па зуба — снаружи и т. п. Вокруг опухоли обычно имеется капсула, состоящая из слоя грубоволокнистой фиброзной ткани„ иногда с включением зубных тканей. Некоторые авторы рас­сматривают ее как своеобразную матрицу зубных структур.

В соответствии с МГКО (серия № 5) различают две основ­ные формы одонтом: сложную и составную.

Сложная одонтома имеет вид образования, в котором все зубные ткани представлены в отдельности. Эти ткани могут быть хорошо развиты, но расположены беспорядочно. Чаще встречается в передних отделах верхней челюсти.

Составная одонтома представляет собой опухолеподобное образование, состоящее из конгломерата мелких рудиментдр-ных зубов или зубоподобных образований, среди которых могут встречаться как полностью сформированные зубы, так и обра-

'217

I

5t>. Одонтома нижней челюсти. Ортопантомограмма.

зования с извращенным топографическим расположением твер­дых зубных тканей: дентина, эмали, цемента.

Отдельные исследователи отмечали в составе таких одонтом

•сотни рудиментарных зубов. Эта опухоль чаще встречается в области верхних резцов премоляров и моляров верхней и ниж­ней челюстей.

Отличие составной одонтомы от сложной чисто произвольно :и базируется главным образом на степени дезорганизованности этих тканей.

Рентгенологически определяется гомогенная или не-томогенная высокой интенсивности тень с четкими бугристыми контурами. По периферии опухоли видна полоса разрежения жостной ткани, являющаяся отражением соединительнотканной капсулы. На фоне тени опухоли видны отдельные зубоподобные 'Образования неправильной формы. При сложной одонтоме под­час определяются множественные различной формы и величины .зубоподобные образования; некоторые из них имеют форму зуба (рис. 56). Одонтома вызывает смещение рядом расположенных .зачатков зубов.

В процессе роста опухоль может прерывать корковый слой

•челюсти и приводить к его истончению.

Диагностика. Одонтому следует дифференцировать от остеомы. Тень последней на рентгенограмме в отличие от одон­томы всегда т^мог&низ^-^_Мё^ьше&шютностк, чем тень зуба.

В отдельных 'случаях приходится 5т7П1ч11т1Гс>донтому от ретини­рованных и дистопированных зубов. Погибший обызвествленный

-зачаток зуба также может имитировать одонтому.

Лечение одонтомы хирургическое — выскабливание или резекция патологического очага. Выскабливание проводят вме­сте с капсулой. Прилежащие к опухоли участки кости удаляют

•фрезой. Зубы и зачатки зубов, смещенные опухолью, по воз-

218

можности оставляют. В дальнейшем они могут прорезываться, и путем ортодонтической коррекции их можно поставить в пра­вильное положение.

У детей составные одонтомы, содержащие низкодифферен­цированные ткани, подлежат резекции в пределах здоровой ко­сти челюсти. В отличие от взрослых у детей одонтомы следует удалять сразу после обнаружения, ибо дальнейший рост опухо­ли приводит к нарушению формирования и прорезывания при­лежащих зубов.

3.3.7.3. Цементома »

Характерным структурным элементом цементом при всем, многообразии их строения является грубоволокнистая плотная ткань, сходная с цементом зуба.

Согласно МГКО (серия № 5), различают четыре разновид­ности цементомы:/доброкачественную цементобластому (истин­ная цементома)^цементообразующую фиброму,^ периапикаль-ную цементную дисплазию (периапикальная фиброзная диспла-зия) ,^ гигантоклеточную цементому (наследственные множест­венные цементомы).

В зарубежной литературе последних лет чаще всего описы­вается доброкачественная цементобластома, или истинная це-ментома, В нашей клинике цементомы наблюдались у 14 детей, т. е. в 3,5 раза реже одонтом. Лиц обоего пола цементомы по­ражали с одинаковой частотой. По возрасту больные распре­делялись так: от 3 до 1 лет было 3, от 8 до 12 лет — 4, от 13-до 16 лет — 1 больных. В наших наблюдениях цементомы лока­лизовались чаще в верхней челюсти (у 10 больных), реже — !В нижней (у 4).

В то же время, анализируя данные о 29 случаях цементом (с 1926 по 1961 г.), удаленных в клинике кафедры хирургиче­ской стоматологии ММСИ, можно отметить, что у женщин це­ментомы диагностируются примерно в 2 раза чаще, чем у муж­чин, и локализуются преимущественно в нижней челюсти '(у 24 больных). Большинство цементом (23 из 29) обнаружено у лиц старше 25 лет. Такое несоответствие данных у детей и взрослых еще раз говорит о том, что патологию детского воз­раста необходимо изучать раздельно с учетом периодов разви­тия детского организма, в частности с позиций особенностей развития зубочелюстной системы.

В пояснениях к МГКО отмечено, что для всей группы цемен­том почти обязательны связь с зубами, спокойный характер роста и четкое отграничение очагов поражения от окружающей ткани. Однако такая клинико-рентгенологическая оценка харак­терна для цементом, выявленных у взрослых.

В детском же возрасте клинико-рентгенологическая картина цементом не всегда укладывается в эти рамки, а имеет значи-

57.

Обширная цементома верх­ней челюсти и костей осно­вания черепа у больной Д., 15 лет. Рентгенограмма кос­тей черепа.

тельные отклонения (способность к рецидивам, связь с зубами, тенденция к безграничному росту).

Способность к неограниченному росту цементом, локализу­ющихся в верхней челюсти, представляет особую опасность из-за возможности прорастания их в область основания черепа. Мы наблюдали 4 девочек в возрасте 12—15 лет.

Больная Д., 15 лет, поступила в клинику в 1969 г. с жалобами на де­формацию лица слева, экзофтальм, обильные кровотечения из левого носо­вого хода. Первые признаки экзофтальма появились в 1959 г. Диагноз: ге­мангиома верхней челюсти слева. Лечение не проводилось. При поступлении через 10 лет после обнаружения опухоли: резко выраженная асимметрия лица за счет вздутия верхней челюсти и выбухания тканей височной обла­сти. Выраженный экзофтальм слева. Новообразование верхней челюсти плотной консистенции, безболезненное, округлой формы (рентгенологическая картина представлена на рис. 57). Носовое дыхание слева отсутствует вследствие заполнения носовой полости опухолью. Гистологическое заклю­чение: цементома.

6.10.69 г. операция — резекция верхней челюсти слева. Опухоль удале­на частично из-за опасности нарушения костей основания черепа (передняя и средняя черепные ямки). При попытках удаления возникло обильное кровотечение. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом ниж­них конечностей, сывороточным гепатитом, воспалительным процессом в об­ласти глазницы, невритом слухового нерва токсического характера на фоне стрептомицина. Больная протезирована. Выписана 20.02.70 г. Осмотрена в 1980 г. Отмечен продолжительный внутричерепной рост новообразования,, приведший к полной слепоте. Инкурабельна.

Рецидивирование цементом у детей отмечается и после ра­дикальной операции (резекция). В клинике кафедры хирурги­ческой стоматологии ММСИ в 3 из 14 наблюдений отмечены рецидивы: в двух — через 7 лет, в одном — через год.

220

Относительно связи цементом с зубами сведения в литера­туре противоречивы. Согласно нашим наблюдениям, выявить связь опухоли с корнями зубов удается лишь в ранних стадиях заболевания. Однако обнаружение цементом, развивающихся не около корней зубов, не может являться доказательством отсутствия подобной связи в процессе развития опухоли.

Клиническая картина. Проявления цементом мало­характерны. Обычно они растут медленно, вызывая деформа­цию челюсти. В ряде случаев больные отмечают болезненность при пальпации опухоли. Иногда в области цементомы развива- • ется воспалительный процесс в результате проникновения ин­фекции через корневые каналы зубов или прорастания опухоли в мягкие ткани с последующим нарушением целостности сли­зистой оболочки рта.

Течение цементомы условно доброкачественное, так как раз­виваясь в верхней челюсти, она поражает жизненно важные участки.

Клиническая диагностика цементом у детей затруднена. Об этом говорят неправильные диагнозы при направлении больных в клинику кафедры: «одонтома» — у 3, «остеобластокластома» — у 2, «фиброзная дисплазия» — у 5, «фиброма» — у одного, «ада-мантинома» — у одного, «гемангиома» — у одного, «саркома» — у одного больного. Таким образом, ни у одного из 14 больных цементома не была распознана.

Дифференциально-диагностическое значение рентгенографии при цементомах велико, однако не столь, как при одонтомах.

Рентгенологическая картина не имеет патогномо-ничных признаков. В одних случаях на рентгенограмме может оп­ределяться округлая, овальная или неправильной формы одно­родная плотная тень, располагающаяся около корня зуба и об­разующая с ним одно целое. Контуры такого образования обычно ровные, реже волнистые, границы четкие (см. рис. 57). В других случаях на фоне остеолитического очага, лишен­ного костного рисунка, может определяться большое число плотных зерен, которые обычно соответствуют глыбкам ново­образованной цементной ткани. Чаще на рентгенограммах на бесструктурном фоне наряду с мелкими плотными зернами встречаются плотные участки больших размеров.

Гистологическое исследование. Цементома чаще имеет строение второй своей разновидности — цементообразую-щей фибромы, где поля клеточно-волокнистой ткани с большим числом вытянутых клеток и овальным пикнотичным ядром груп­пируются в короткие пучки и концентрические фигуры, в центре которых располагаются отложения цементоподобного обызвеств-ленного вещества. Иногда эти отложения напоминают костные балочки, переплетающиеся между собой и образующие крупно­петлистую сеть.

Лечение. Цементомы, богатые клеточными элементами, во избежание рецидива необходимо иссекать вместе с прилежа-

221

щими участками кости челюсти, т. е. необходима частичная или полная резекция пораженного участка.

Нашим больным произведено 6 полных и 2 частичные резек­ции верхней челюсти. При удалении крупных опухолей нижней челюсти мы всегда стремимся сохранить непрерывность кости. При поражении нижней челюсти в 3 случаях выполнена частич­ная резекция, в одном — резекция альвеолярной части тела нижней челюсти. Одному больному (6 лет) произведена под-надкостничная резекция половины челюсти с экзартикуляцией. Удаленная половина нижней челюсти полностью восстановилась и костнопластической операции не потребовалось. Этот больной находится под наблюдением 17 лет. Следует отметить, что уже через 6 мес после операции был обнаружен вполне сформиро­вавшийся регенерат, замещающий дефект половины нижней челюсти. В ходе диспансерного наблюдения изготовлялись сна­чала ортодонтические аппараты для удержания оставшегося фрагмента челюсти по прикусу и стимуляции остеогенеза. В дальнейшем проводилось съемное протезирование.

У 4 девочек с цементообразующей фибромой верхней челю­сти отмечались безграничный рост новообразования и распро­странение его по прилежащим костям носа и стенкам глазницы. Две из них подверглись повторным хирургическим вмешатель­ствам с удалением патологической кости в пределах здоровых тканей (установлено при рентгенологическом исследовании), однако у обеих больных рост новообразования продолжается.

В МГКО (серия № 5) в самостоятельную группу выделены гигантоформная цементома (интимная множественная цементо-ма). Мы наблюдали 2 девочек 12 и 13 лет с этим редким забо­леванием (рис. 58). Дети не оперированы вследствие диффуз­ного поражения всех костей лица: обоих половин верхней челюсти, скуловых костей, клиновидной кости основания чере­па, нижней челюсти.