73. Кровотечения в последовом периоде:

В последовом периоде при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов. Симптомы, течение. при сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки; задержкой частей плаценты в матке; разрывом матки; гипофибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа. Кровь из половых путей выделяется или струёй, или вытекает отдельными порциями. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии.

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение сочетается с гипотонией матки. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики у постели больной следует применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Профилактика кровотечений требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска" (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, метипэргометрина.

74. Кровотечение в раннем послеродовом периоде:

Причины: Предлежание плаценты. (см), Преждевременная отслойка н ормально расположенной плаценты. (см), Гипо- и атонические состояния матки. (см), Аномалии прикрепления плаценты, Послешоковые кровотечения.

Причины гипотонических кровотечений.

1. ОАА, ОГА, ОАГА – группы риска

2. Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

3. Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

4. Мертвый плод

5. Низкая плацентация

6. Затяжные, стремительные роды

	Гипотония	Атония
Характер кровотечения	Порционное, волнообразное	Профузное
Тонус матки	Снижен	Нет
ДВС	Постепенно	Быстро
Реакция на раздражители	Есть	Нет

Диагностика.

Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, тактика, профилактика:

Гипотоническое кровотечение - кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки. Гипотония матки - недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус. Атоническое кровотечение - кровотечение, связанное с атонией матки. Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению: 1. Многорожавшие. 2. Рубцы на матке. 3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия. 4. Тяжелые гестозы. 5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки. При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них. Клиника: 1. Возможны 2 варианта кровопотери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии 2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств). 3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей. Тактика:1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств - метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы. 2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более ╚ старой╩ крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.) 3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки - при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать a. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению. Кровотечения последового и послеродового периодов:

Результат нарушения отделения и выделения плаценты: нарушения изгнания последа; нарушения сократительной способности матки; изменение коагуляции. Послеродовой гемостаз – сложная система, состоит из 2 компонентов:

1. Механический гемостаз – обеспечивается сильной ретракцией миометрия, в результате скручивания и пережатия спиралевидных сосудов матки. Эффективность его зависит от сократительной способности матки, которая не может существовать бесконечно долго

2. Коагуляционный гемостаз – в условиях пережатия сосудов происходит замедление кровотока в них, формируются агрегаты клеток, высвобождается кровяной тромбопластин, активируется свертывающая система крови и в зоне плацентарной площадки происходит тромбоз. При формировании стабильного тромба тонус матки не играет решающего значения, но для стабилизации тромба надо 2 – 3часа. Если за это время матка расслабляется, то тромбы рыхло связываются с сосудистой стенкой, могут вымываться, и кровотечение возобновляется.

Т. о., механический коагуляционный гемостаз поддерживаются друг другом и обеспечивают остановку кровотечения. Нормальное сокращение матки возможно после полного изгнания всех элементов плодного яйца. Нормальный послеродовой период обеспечивает адекватный послеродовой гемостаз.

Принципы профилактики акушерских кровотечений:

Группы риска:

• Нарушение менструальной и репродуктивной функции

• ЭГП

• Возрастные и юные первородящие

• Варикозное расширение вен половых органов, нижних конечностей

• Воспалительные заболевания женских половых органов

• Осложненное течение предыдущих родов, абортов

• Поздний токсикоз

• Частые острые и хронические инфекционные и аллергические заболевания

• Миома матки

• Многоводие

• Многоплодие

• Крупный плод

• Невынашивание беременности в анамнезе

• Многорожавшие

• 2 и более абортов в анамнезе

• рубец на матке

Профилактические мероприятия в ЖК.

1. Тщательное полноценное полное обследование

2. Своевременное решение вопроса о прерывании беременности

3. Женщинам групп риска целесообразно стационарное обследование и лечение 1 – 2 раза за беременность (в 32 – 36 недель ЛФК, УФО, витаминотерапия)

4. Госпитализация за 2 недели до срока родов

Профилактические мероприятия в дородовом отделении.

1. Полноценное обследование и лечение

2. Своевременное решение вопроса о плановом родоразрешении КС

3. Медикаментозная подготовка (препараты глюкозо-витамино-гормонального комплекса, спазмолитики).

Профилактические мероприятия в родах.

1. Рациональное ведение родов

2. Своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении

3. Обоснованное применение родостимуляции с применением токомоторных средств в установленных дозах (окситоцин, ПГ)

4. У женщин групп риска 3 и послеродовой периоды ведутся с иглой в вене (в/в капельно 0,5 ПГ + 0,5 окситоцин)

5. Учет кровопотери, тщательный гемостаз, восполнение кровопотери.

Схема лечения кровотечений, обусловленных ДВС:

Гемостатические препараты	I фаза ДВС	II фаза ДВС		III фаза ДВС	IV фаза ДВС
Гепарин ЕД/кг	70 - 50	30		10 – 30	--
Трасилол ЕД	--	50000 – 100000		50000 – 100000	100000 – 300000
Контрикал ЕД	--	20 – 60 тысяч		20 – 60 тысяч	60 – 120 тысяч
Гордокс ЕД	--	200 – 600 тысяч		200 – 600 тысяч	600 – 1200 тысяч
Фибриноген г	--	--		2 – 4	2 – 4
Концентрат нативной плазмы (плазма антигемофильная) мл	--	125 – 250		125 – 250	250 – 500
Сухая плазма мг	--	125 – 250		125 - 250	--
Кровь свежая консервированная	--	--		500 – 1000	1000
Кровь до 5 дней консервации	--	250 – 500		500 – 1000	1000
Криопреципитат	--	--		200 – 400	600
30 % альбумин	--	200 – 400		200 – 400	200 - 400
Эритромасса	--		В зависимости от кровопотери

Акушерские кровотечения:

Кровотечения – 3 место в причинах материнской смертности.

Классификация:

1. Полное предлежание (placenta praevia totalis) – кровотечение развивается ранее 28 – 30 недель – абсолютное показание к КС.

2. Неполное предлежание (placenta praevia partialis):

А) краевое – только край плаценты выходит за зев – кровотечение в послеродовом периоде

Б) боковое – плацента занимает 2/3 – 1/2 зева – кровотечение во время родов.

Этиология:

1. Дистрофические изменения миометрия и эндометрия:

- аборт

- выкидыш

- инфекционное осложнение родов

- ручное отделение последа

- КС

2. Аномалии развития матки: половой инфантилизм.

Клиника:

1. Кровотечения:

• Свежей кровью.

• Повторяющиеся (рецидивирующие).

• Безболезненные.

• На фоне полового покоя (сокращение матки и разворачивание внутреннего зева, что ведет к отслойке плаценты).

• Провоцирующие факторы для сокращения матки: влагалищное исследование ведет к травме плаценты, дефекация, половой акт, физическая работа .

2. Анемический синдром (головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, обмороки).

3. Гипотонический синдром. Можно пропустить гестоз, т. к. АД при гестозе повышается и достигает нормы.

4. Внутриутробное страдание плода:

• Хроническая гипоксия плода.

• Гипотрофия плода.

• Анте-, интра-, постнатальная смертность плода.

Диагностика:

1. ОАГА.

2. Жалобы.

3. Объективный осмотр: бледность, понижение АД, при применении 2 приема Леопольда – неправильное положение, при 1 приеме – высокое стояние дна матки, при 3 приеме – высокое стояние предлежащей части, бради- или тахикардия у плода, глухость и аритмия тонов сердца.

4. Осмотр на зеркалах (для дифференцировки разрывов и другой патологии от кровотечения).

5. Влагалищное исследование – в условиях развернутой операционной.

6. Дополнительные методы:

• УЗИ (о виде и предлежании плаценты), выявляет микроциркуляцию плаценты за счет увеличения размеров матки в 500 раз и за счет динамического перемещения.

• ДМИ.

• Кардиомониторинг.

• ЭКГ и ФКГ плода.

• Рентген – контрастируют мочевой пузырь, измеряют расстояние от мочевого пузыря до головки плода = 3 см (толщина плаценты) предлежание.

7. Лабораторные данные: снижение гемоглобина и эритроцитов, ЦП, тромбоцитов, фибриногена (коагулопатия потребления)

Дифференциальная диагностика:

При подозрении на предлежание плаценты – ДСП № 83 (для служебного пользования). Женщина должна поступать в стационар при высокой степени риска. Ее осматривают на зеркалах. Если она не в родах, то консервативное лечение (анемии, хронической гипоксии, спазмолитики)

Показания к КС:

• При беременности: профузное кровотечение, большая кровопотеря

• В родах: полное предлежание, неправильное положение плода. При беременности шов на ШМ по Любимовой (повышение скорости миграции)

• Ранняя амниотомия (прижимание предлежащей частью кровящего края)

• При патологии ручное обследование матки, ручное отделение плаценты

• Профилактика гипотонических кровотечений.